房颤抗凝-临沂20121124-1导论.ppt

心房颤动抗栓治疗进展 内 容 中国：房颤患病大国 左心耳血栓是房颤患者缺血性脑卒中和体循环 栓塞的重要栓子来源 主动脉和颈动脉粥样斑快也是重要的栓子来源 另外25％患者缘于脑血管自身病变 心房颤动指南 华法林的应用历史 二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学的Karl Link从腐败的甜三叶草（马草）中分离出了双香豆素，家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病 是霉菌将无毒的香豆素转化成了可诱发出血的双香豆素 化学家卡尔·保罗·林克对双香豆素进行结构改造，于1948年得到了一种更强效的抗凝物质，并把它命名为华法林 ，1954年被批准正式用于人体 直接凝血酶抑制剂和Ⅹ因子抑制剂 内 容 美国FDA批准利伐沙班新适应证 内 容 小 结 ASPIRE研究结果：二级终点 WARFASA研究是一项多中心、双盲、安慰剂对照研 究，在有首次不明原因VTE且已完成6~18个月口服抗凝 治疗的患者中开展。402例在患者被随机分配服用阿司匹 林100 mg/d或安慰剂治疗2年 主要有效性终点是VTE复发，主要安全性终点严重出血 结果：组间在以下方面无差异：平均年龄62岁， 60％为 男性，体重指数，99％为白种人，索引事件深静脉血栓形 成（DVT）约60％和肺栓塞（PE）40％，华法林治疗持续 时间（55％为1年，35％为6个月） 华法林和阿司匹林研究（WARFASA） N Engl J Med，2012，366：1959-1967 结果：随访期间，在205例服用阿司匹林的患者中，28例VTE复发，在服用安慰剂的197例患者中则有43例（6.6％/年 vs. 11.2％/年；风险比，0.58）（中位研究时间，24.6个月）。在中位治疗时间23.9个月期间，23例服用阿司匹林的患者和39例服用安慰剂的患者复发（5.9％/年 vs. 11.0％/年；风险比，0.55）。每组中均有1例患者有主要出血事件。两组不良事件相似 结论：不明原因VTE患者停止抗凝治疗后，服用阿司匹林使复发风险降低约40％，且主要出血风险无明显增加  华法林和阿司匹林研究（WARFASA） ASPIRE研究和WARFASA研究荟萃分析 ASPIRE研究结论 ASPIRE研究和其他研究提供了一致的证据—低剂量的阿司匹林可预防首次不明原因VTE患者的复发和主要血管事件 在初始抗凝治疗后，对于不能或不愿意急性服用抗凝剂的患者，阿司匹林是一个有效的选择 治疗简单 价格低廉 耐受性良好及出低血风险 获益不仅仅局限于预防VTE的复发 ASPIRE和WARFASA的合并分析结果提示，阿司匹林具有一箭 双雕的作用：既能显著降低VTE复发率，又能明显减少主要血管 事件的复合发生率 基于这一结果，Warkentin博士就如何在临床上使用阿司匹林的 问题提出了建议：“在考虑对已出现急性不明原因VTE的患者使用 阿司匹林之前，很重要的一点是要给予至少3个月的有效抗凝治疗 以避免早期复发的高风险。如果此后患者希望中止抗凝治疗，不 妨转为阿司匹林100 mg/d，这样可使VTE复发、动脉性心血管事 件风险降低1/3，而且可能有助于避免停用口服抗凝药物之后短期 内的血栓复发高风险。” 此外，阿司匹林还具有成本效益、不需要监测以及在肾功能不全 患者体内无蓄积等额外优势  ASPIRE研究临床意义 房颤是卒中的独立危险因素，房颤相关性卒中致残率和致死率 高，但我国多数患者并未得到合理的抗凝治疗 新型抗凝药物的临床研究结果给我们带来了希望，其疗效和安全 性与VKA相似或更佳，但大出血发生率显著降低，使用更方便， 无需检测，有可能在不远的将来取代华法林 从临床研究结果公布到新药实际应用尚有一段距离 以指南为依据，管理好房颤患者的华法林应用，进 行个体化治疗，仍然是我们面临的重大问题 阿司匹林对深静脉血栓复发的预防作用值得关注 祝大家周末愉快 * * * * * Properties of 利伐沙班 * 利伐沙班：第一个口服Xa因子直接抑制剂 特异性、竞争性直接Xa因子抑制剂 抑制游离的及纤维蛋白结合的Xa因子活性及凝血酶原酶活性 抑制凝血酶的生成 对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用 J Med Chem 2005;48:5900–5908; J Thromb Haemost 2005;3:514–521; Nat Rev Drug Discov 2011;10:61–75 Ⅹa因子是理想的作用靶点 利伐沙班可以固定剂量给药 利伐沙