《循环系统护理诊断.docxVIP

呼吸系统护理诊断??【常见护理诊断】P1体温过高?P2体液不足?P3?舒适的改变??P4潜在的并发症P5低效性呼吸困难??P6?清理呼吸道无效P7?气体交换障碍?P8潜在的呼吸衰竭P9有受伤的危险P10有感染的危险P11有皮肤完整性受损的危险P12营养失调P13有窒息的危险P14焦虑P15疼痛P16有激发感染的危险P17睡眠形态紊乱P18咳嗽无力P19心输出量减少（见于肺心病）?P1?体温过高护理诊断：与病毒或细菌感染形成致热源，引起体温调节中枢失调有关?预期目标：解除高热，缓解躯体不适?护理措施： 可给物理降温，必要时药物降温，注意保持口腔清洁，退热出汗时应及时补充体液，并擦身换衣，防止虚脱和受凉。?P2体液不足? 护理诊断：与退热后出汗，消化功能减退，呼吸加快的体液消耗有关、支气管哮喘【与液体摄入量减少消耗丢失过多有关】预期目标：补充体液，维持机体代谢需要护理措施：遵医嘱补液纠正脱水和降低痰的粘稠度，适当补充体液?P3?舒适的改变护理诊断：与感染发热引起颅内血管扩张而致头痛有关【急性上呼吸道感染】，全身酸痛，乏力与支气管感染、毒血症有关、胸痛与炎症累及胸膜引起干性胸膜炎有关、与咳嗽、呼吸困难有关【肺脓肿】、咳嗽、发热、盗汗、乏力与结核菌致全身中毒有关【肺结核】护理措施： 缓解躯体不适，针对不同症状进行对症处理。 （1）咽痛、声嘶 用淡盐水漱口或含消炎片 （2）鼻塞、流涕 可用滴鼻净 （3）头 痛 给予清热镇痛剂 （4）胸 痛 剧烈者可取患侧卧位以减轻痛苦。 （5）盗 汗 注意室内通风，衣被勿太厚，及时用温毛巾帮助擦干躯体和更换衣服、被单等。同时要避免着凉。 （6）咳 嗽 适当给予镇咳祛痰剂。 （7）咯 血 取患侧卧位，注意保持呼吸道通畅， ?评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理?P4潜在的并发症 护理诊断：如中耳炎、支气管炎、风湿病、心肌炎等【急性上呼吸道感染】、窒息、与出血量有关【咯血】、肺性脑病，消化道出血【慢性肺源性心脏病】、化疗药物毒性反应【原发性支气管肺癌】、预期目标：预防并发症，增强体质 / 去除或减轻身心不适，无并发症发生?护理措施：1、观察体温变化，随时观察体温及其它生命体征的变化，注意有无并发症发生???2、咯血后检查肺部，以便及时发现和处理肺不张等并发症。???3、慢性肺源性心脏病； （1）护理过程中观察病人的生命体征，尿量及意识状态，观察有无尿量减少，下肢浮肿、心悸、腹痛，腹胀等有心衰竭表现； （2）观察呼吸的频率、戒律、幅度及变化特点。如由深而慢的呼吸变为浅快的呼吸，切出现点头、耸肩呼吸、提示有呼吸衰竭的可能，定时监测血气分析，观察病人有无烦躁、失眠、定向障碍，皮肤或粘膜有无紫绀等。???P5低效性呼吸形态???护理诊断：与气道阻塞所致呼吸苦难有关【慢性支气管炎】、与肺扩张能力下降，疼痛、缺氧、焦虑有关【自发性气胸】、?预期目标：改善呼吸困难，解除压迫症状。?护理措施：1、 观察痰液的颜色是否为白色或脓性痰，及时送检新鲜痰液，唑培养及药物敏感试验，选用有效抗生素?2、气喘、呼吸困难、缺氧时给持续低流量吸氧。?? 3、实验室检查 做血气分析、X线检查、肺功能检查等。 4、给予雾化吸入或雾化泵药物喷入，减少局部淤血水肿，以利痰液排出。?P6知识缺乏? 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关??预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理????护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平??2、解释常用药物的作用，副作用?? 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作???????4、经常与病人交换对疾病的看法????评价：对疾病有初步的认识???????P7潜在的并发症????心脏停搏，各种栓塞，心律失常等??、心功能不全【洋地黄中毒】、心绞痛【心肌梗死】、风湿性心脏病【心力衰竭】、病毒性心肌炎【心律失常、心力衰竭】、感染性心内膜炎【栓塞】?相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关?预期目标：无并发症发生??护理措施：1、严密监测心电监护、生命体征的变化???2、密切监测病情变化，定时监测心功能、血?气分析、肾功能、血常规、血电解质等?3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物???4、准备好急救药物及设备评价：无并发症发生?评价：无并发症发生 ①、风心病病人遵医嘱服用抗风湿药物，并注意有无腹痛、呕吐、黑便等不良反应②、