整体提高病变通过性病例分析会..docVIP

整体提高病变通过性病例分析会 会议简介 本次会议于2013年4月21日，在The Kitchen At举行。2013年4月21日，由OTRIC东方桡动脉俱乐部主办的2013年第九次会议在上海举行。本次会议的主题是“如何整体提高病变通过性”。本次会议由上海交通大学附属第六人民医院陆志刚教授和同济大学附属东方医院刘学波教授共同主持。来自复旦大学附属中山医院的王齐兵、上海交通大学附属胸科医院的施鸿毓、上海交通大学医学院附属仁济医院的宋玮以及上海交通大学附属第一人民医院的周国伟等专家分别报告了精彩病例。本期《门诊》杂志特别记录了其中三个有趣的病例，供广大读者分享。 上海市第十人民医院心内科 　李伟明中山医院心内科 　王齐兵 上海市东方医院心内科 　刘学波 上海市第六人民医院心内科 　陆志刚 上海市胸科医院心内科 　施鸿毓 上海市第一人民医院心内科 　周国伟 上海市第九人民医院心内科 　殷兆芳 王齐兵：应用球囊治疗LCX弥漫性长病变一例A CASE OF HIRYU BALON FOR LONG DIFUSE LCX DISEASE复旦大学附属中山医院 王齐兵?病史摘要?　　患者，男性，68岁，因“复发劳力性心绞痛10天”第二次入院。入院前1个月，患者曾由于劳力性心绞痛接受右冠状 动脉PCI治疗。患者主要危险因素包括：高血压、糖尿病和吸烟。辅助检查：心脏标记无异常，肝、肾功能正常，心电图显示正常，非特异性ST-T段异常，心脏超声显示正常。 临床诊断：冠状动脉疾病，不稳定型心绞痛，高血压，2型糖 尿病。药物治疗：采用阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mg qd，培多普利4mgqd，倍他乐克25mgbid，阿托伐他汀20 mg每晚一次；以及硝酸酯类和抗糖尿病药物等。?诊治过程　　造影显示，主干两端狭窄，前降支近中段存在弥漫性长病变，中间支和对角支也存在问题（图1）。前降支开口近端有一处重度狭窄（90％以上），中间有些小的缝隙。回旋支从近端到远端呈弥漫性长病变，约99％狭窄。前降支中远端也存在弥漫性长病变，对角支与开口近端都是有病变的，狭窄程度60％～70％（图2）。?　　在回旋支远端到近端的病变处，置入球囊（Sprinter 2.0 mm×20 mm），以8～10 atm反复扩张（图3）。近中端弥漫性长病变处，植入Nano支架（2.5 mm×36 mm，图4），释放压12 atm，支架释放以后，结果较好，但远端发现一个夹层，血流状况不是很好，因此考虑植入第二个支架。?　　首先尝试在8～12 atm下植入Firebird 2支架（2.5 mm ×33 mm，图5），结果放不进去，用Quantum球囊（2.5 mm×12 mm）也无法通过，最后改为在10～16 atm下置入Hiryu球囊（2.5 mm ×10 mm，图6）。第一个支架植入很容易，第二个支架难度相对较大。因为解剖结构包括血流 动力学发生变化，血管的弹性几乎完全没有，血管紧绷导致支架黏住血管壁，支架一直无法通过病变。当使用高压球囊时，球囊直径越大，硬度也越大，弹性则相对较弱。首先由远端到近端使用10～11 atm反复进行外扩，扩张完之后可以 较容易地植入第二个支架（Firebird 2支架，2.5 mm×33mm），最终结果不错。然后，继续对前降支进行处理，扩张之后在12～16 atm下远端植入了Nano支架（3.0 mm×36 mm），后来在近中端，12～16 atm下植入了Nano支架 （3.0 mm×21 mm），左主干的开口与前降支的支架相连 接，16 atm下植入一个Excel支架（3.5 mm×24 mm），之后在16～20 atm下植入了一个Dura Star球囊（3.5 mm×10 mm），高压球囊放在高压扩张的主干位置上。?　　最终造影显示，回旋支远端仍稍有问题，支架应该再往下放些，但是当时血流相对较稳定，所以最终结果下显示良好（图7-8）。? ??? 陆志刚：这是一个前降支和回旋支都有弥漫性病变的病例，回旋支病变很长并且角度相对较大。在植入长支架的过程中还存有一定问题，选用了国产支架——Nano支架，结果 证明其表现还是不错的。 王齐兵：回旋支和右冠经常能够碰触到。使用远端支架 36 mm入径，很容易就能下去，但是植入第二个和第三个支架的时候，因为在第一个转弯处会碰到，很容易卡住而下不去。这个病例放第一个支架时如果再往远端放一些，结果可能会更好。第一个支架植入之后，回旋支病变看似无明显变化，但是回旋支有一定弧度，存在部分扭曲病变，而且血管的僵硬度可能较大，从而使得第二个支架的植入比较困难。可能由于经验不足，误以为一个36 mm的远端支架就够了，而实际上，这是一个长病变。第一个支架应该再往下一些， 近端避免在弯曲的地