创业孵化基地入驻申请表创业孵化基地入驻申请表.doc

创业孵化基地入驻申请表 一、创业人及管理团队情况 申请日期： 年 月 日 创业人 姓 名 出生年月 照片 性别 民族 政治面貌 身份证号 联系电话 项目名称 毕业院校 毕业时间 创 业 人 简 历 管理 团队 其他 主要 成员 情况 姓名 所学专业 年龄 在拟办企业中分工负责范围 签名 企业 名称 资金 来源 ⑴自筹；⑵借入；⑶创业基金；⑷银行借贷；⑸其它。 所需 资金 设备 来源 ⑴自购； ⑵ 租赁； ⑶其它。 申请 经营 范围 参加人 员情况 参与创业学生总数： 人 项 目 简 况 二、创办企业项目及资金情况 项目预计 可实现的 经济指标 营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 经营场 地需求 共需面积 平方米， 三、问卷 问卷说明： ⑴、本组织对填写内容将严格保密，请入驻申请者如实填写 ⑵、对于填写此表有任何疑问，请电话咨询焦经理⑶、下表中，对于多重选择，请在正确的答案框内打钩； ⑷、如果有不止一人参与创业，每个人都应填写一份问卷表； 1、你有创业点子吗？ (有 (否 2、你有创业项目吗？ (有 (否 3、如果是，请填写以下内容： 创业项目的行业？ 项目描述： 三年内，企业将提供的岗位数？ 创办企业的地址？ 4、你是否有犯罪记录？ ( 有 ( 没有 5、请选出你已取得驾驶证的车辆类型 (摩托车 (轿车 (大型载重车 (无 6、以下哪一项能最好的描述你的居住情况 (自己有房 (租房 (和父母一起居住 (和亲戚一起居住 ( 我没有住所 (在个人/机构支持的住所居住 (暂时住在朋友家 7、以下哪一项能最好的描述你有过的工作情况 (我有过全职工作 工作职务是： (我有过兼职工作 工作职务是： (我有过全职的志愿工作 工作职务是： (我有过兼职的志愿工作 工作职务是： (我正在接受全日学习 (我正在接受在职学习 (我利用学习的业余时间工作 (我不能工作 原因是： (我找不到工作 待业时间 个月 8、请告诉我们一些你具备的，对创业项目有帮助的知识和经验 你的最高学历是 学 校 名 称 你是否具有其他的资格认证？ (是 (否 如果有，请列举你认为最重要的证书包括级别： 9、你是否接受过与创业相关的任何培训或咨询 ( 是 ( 否 如果是，请说明在何处获得这些培训或咨询： 10、如果你以前工作过，请告诉我们你最近一个工作的情况 企业名称：