病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目.docVIP

关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明 一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历： 1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。 2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。 3．缺出院（死亡）记录。 4．缺死亡讨论记录。 5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。 6．缺手术记录。 7．缺医嘱单。 8．缺体温单。 9．缺病程记录。 10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。 11．病历中夹带他人资料。 12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。 13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。 14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。 二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决： 入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。 24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。 24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。 首次病程记录于患者入院8小时内未完成。 新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。 科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。 转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。 抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。 手术记录于在术后24小时内未完成。 出院记录于患者出院后24小时内未完成。 死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。 死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。 危急值报告未及时记录。 病历中摹仿或替他人签名。 三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目： 1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。 2. 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字。 3. 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误。 4. 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断、病例特点和诊疗计划其中之一。 5. 疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录。 6. 对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）。 7. 缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况。 8. 缺交（接）班记录，或接班记录未及时完成。 9. 转入科室医师未在24小时内完成转入科记录。 10 转出科室医师未按时完成转出记录。 11. 缺有创操作或其他特殊治疗记录。 12. 自动出院者无患者(家属)签字。 13. 死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录。 14. 新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认。 15. 手术记录缺术者本人签字。 16. 无术前小结记录。 17. 患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术术者未参加术前讨论。 18. 无术前或术后麻醉师查看病人记录。 19. 缺手术安全核查表或手术风险评估表。 20. 手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）。 21. 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符。 四、评分说明：病历中一项单项否决扣10份，其它参照2013版《河北省病历书写质量评估标准》评分细则逐项扣分。大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历。 五、附《河北省病历书写质量评估标准》（2013年），希望各科室组织认真学习，并请各位医师参照此标准进行病历自评，查找病历书写中存在的不足，以求病史书写质量得到更大提升。 河北省住院病历书写质量评估标准 科别： 患者姓名： 病案号： 注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。 项目 分 值 基本 要求 缺 陷 内 容 扣分标准 备注 病 案 首 页 10分 准确填写首页各项,不能有空项 出院诊断未填写 单项否决 手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决 无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 5 入院/出院诊断错误 3 手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作） 3 入院病情填写错误 1/项 血型未填写或填写错误 2 药物过敏、病理诊断未填写或填