设置医疗机构标准文书111.docVIP

XX设置医疗机构申请报告 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 申 请 单 位 承 诺 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人（签字）： 申请单位：（公章） 年 月 日 属地卫生局关于设置XX医疗机构 的请示文件 设置医疗机构申请书 可行性研究报告 提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专 业履历、身份证号码； （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病 率； （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编 制； （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系 和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施 情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 医疗机构设置与选址报告 选址报告包括以下内容： （一）选址的依据； （二）选址所在地区的环境和公用设施情况； （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位 布局的关系； （四）占地和建筑面积。 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 医疗机构建筑设计平面图 内容包括： 医疗机构科室分布布局图（标注使用面积），科室内摆放医疗卫生设施。 房屋使用情况证明：租房合同、房证复印件。 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关：（属地卫生局章） 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 备注： 1、类别： 2、床位： 3、服务对象： 4、其他： 承办科室意见： （章） 年 月 日 审查科室意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日 医疗机构名称核准通知函 批准文号： 字（ ）第 号 ： 你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为： （市卫生局） 核准机关（章） 年 月 日 注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。 设置医疗机构审核意见表 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注: 初审 部门 意见 （属地卫生局） 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 （市卫生局） 签字: 年 月 日 （厅）局长 核 批 （市卫生局） 签字: 年 月 日 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条