科学预防乙肝母婴传(定稿).docVIP

科学预防乙肝母婴传播 王德扬 （宁波大学医学院附属医院肝病科教授／主任医师、 宁波市老卫协肝健康俱乐部首席指导专家） 在日常肝病门诊中，不乏有一些已经怀孕或计划生孩子的乙肝患者或乙肝病毒（HBV）携带者来专门咨询，她们最担心将来的孩子是否也会像自已一样得乙肝？因而迫切想得到相关科学知识和预防方法。在咨询过程中，也更多了解到目前在预防母婴传播方面存在的一些误区，以及过度预防和防控失败的教训。由此说明，我们对乙肝防控的重点在阻断HBV母婴传播的认识，以及怎样科学预防乙肝母婴传播的知识普及和实际指导方面还比较滞后，需要加大宣传，更需要加强落实。 众所周知，乙肝的传播有三大途径，即母婴传播、血液传播和性传播。而在我国，母婴传播是乙肝感染的主要来源，40%-50%新感染者是由于母婴传播所致。HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中，其次是分娩后，而分娩前的宫内感染率3%，多见于HBeAg阳性孕妇。由于我国巳实施乙肝疫苗计划免疫，并将新生儿作为主要接种对象，在控制和减少母婴传播上发挥了重要作用，单用乙肝疫苗的母婴传播阻断率达到87.8％。近年来又重点推广对HBsAg阳性母亲的新生儿进行乙肝免疫球蛋白（HBIG）与乙肝疫苗联合免疫，显著提高了阻断母婴传播的效果。联合免疫的总有效率为90％，在某些地区甚至可达97％。（对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%—100%，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%~95%。）这充分说明科学预防母婴传播在乙肝防控中的重要性和有效性。目前的挑战是要进一步提高总有效率，100%预防母婴传播是理想目标。 为规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新生儿HBV感染，我国已出台首部《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》，这应是当今科学预防乙肝母婴传播的规范。本文就《指南》精华解读为主，结合介绍国内外最新重要进展。 一、新生儿免疫预防是关键 所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半）：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。并据此对新生儿实施不同免疫策略： 1.足月新生儿免疫预防 孕妇HBsAg阴性时，新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24 h内、1个月和6个月分别接种1针；不必再注射HBIG。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数抗HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后l周左右，抗-HBs才转为阳性，即开始接种后35~40d对HBV有免疫力；按种第3针可使抗-HBs水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%~100%，保护期可达22年以上 孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗（0、1、6个月3针方案）。HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后15~30min即开始发挥作用，保护性抗-HBs至少可以维持42~63d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。但我国《慢性乙型肝炎防治指南》则指出，“也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗)”，并认为可提高其保护率。我们在实践中，常将这种方案， 推荐用于HBeAg阳性和／或HBVDNA高载量孕妇的新生儿。 如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。其它家庭成员HBsAg阳性，如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，也必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。 为更好地发挥乙肝免疫球蛋白效果，避免与乙肝疫苗相互作用造成抗原抗体中和反应，影响各自效果，除注意不同部位注射外，还应在顺序上，乙肝免疫球蛋白在先，乙肝疫苗在后，且以间隔数小时为宜。这些细节问题，虽然会麻烦些，但对确保免疫效果肯定有益。 2．早产儿免疫预防 早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量≥2000g时，即可按0、1、6个月3针方案接种，最好在1~2岁再加强l针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿2000g，待体质 量到达2000g后接种第1针（如出院前体质量未达到2000g