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肌无力危象 A.CHAUDHURI and P.O. BEHAN 介绍 肌无力危象是神经肌肉麻痹的可以恢复的原因，它需要被迅速诊断并得以治疗。它和自身免疫性重症肌无力相关，该病据估计人群发病率为每百万人有200-400例。最常见形式MG的特点为针对骨骼肌运动终板乙酰胆碱受体（AChR）产生获得性自身抗体。源自免疫复合物沉积和补体激活的损伤减少了突触后接触面积，功能性AchR分子丢失，减少了神经肌肉传递安全性并导致冲动在运动终板的中断（table 1）。在此我们要综述一下肌无力危象的诊断和处理，危象是危及生命的医学急症，给急症科医生和神经科医生带来挑战的。 Table 1 抗AchR抗体在MG中的疾病机制 运动终板突触后结合处的补体结合与激活 突触膜的破坏，变得简化，没有皱褶，接触面积减少 AChR分子在突触后膜的交联并导致胞吞作用和交联受体蛋白的降解，最终导致神经肌肉接头处受体减少 AChR功能阻滞并导致可用于神经肌肉接头释放乙酰胆碱结合的竞争性受体减少 检索标准 该文献是基于我们所读的标准医学教材和在PUBMED和MEDLINE上从1966至2007年间有关肌无力危象、重症肌无力和呼吸衰竭文章的检索。且只检索了用英语或英文翻译的文章。我们还检索了合适的参考书可以支持我们的探讨。文章是基于他们的相关系数和根源（originality）选出来的。 肌无力分类 神经肌肉接头传递的失败可以发生在各种原因，任何肌无力综合征（myasthenic syndrome）的定义性特点为无痛、随意肌疲劳（table 2）。先天性肌无力综合征代表了神经肌肉传递遗传缺陷所致的不同的一组疾病。先天性肌无力综合征不累及呼吸肌故不会在肌无力危象中出现。D-青霉胺诱导性MG是由类似于抗AchR抗体阳性MG的自身免疫机制所引起，但症状通常在停药后消失。急性导致严重肌肉无力和呼吸衰竭的神经肌肉接头的中毒性瘫痪可以由箭毒、蛇毒液、壁虱波特淋菌中毒Table 2 获得性肌无力综合征的分类 自身免疫性的 突触前：LEMS 突触后：AChR-MG, MuSK-MG 新生儿：AChR-MG母体抗体的被动转移 药物诱导性：D-青霉胺 中毒性的 波特淋菌中毒壁虱氨基甲酸盐chR抗体相关的，即AChR-MG，过去肌无力危象的概念主要是基于这一组。2000年以来，第二组MG病人因为有针对骨骼肌特异性酪氨酸激酶的特异抗体（MuSK）而被明确。MuSK抗体相关的MG（MuSK-MG）病人通常为年轻女性，有着明显的面部、球部和呼吸肌无力，舌肌萎缩，肢体无力相对轻。超过50%的抗AChR抗体阴性的病人会被分到MuSK-MG组。既没有抗AChR也没有抗MuSK抗体的病人（抗体阴性的MG），比如像眼肌型MG病人，有着和AChR-MG类似的表现。AChR-MG和MuSK-MG的HLA单倍型也是不同的，MuSK-MG的免疫病理机制可能是不依赖于胸腺，而胸腺在AChR-MG的疾病形成机制中发挥了重要作用。AChR-MG和MuSK-MG的比较详见table 3。只有极少数获得性MG病人既有抗AChR抗体又有抗MuSK抗体，有着共有的临床症状（shared clinical features）。不考虑他们的临床亚组，非AChR非MuSK抗体的出现，如抗titin和抗利阿诺定Table 3 AChR-MG和MuSK-MG的比较 临床特点 AChR-MG MuSK-MG 肌无力的模式 肢体球部 颈伸肌颈屈肌 眼睑下垂和眼外肌无力常常显著 球部肢体 颈屈肌颈伸肌 眼睑下垂和眼外肌无力常常轻微 肌肉萎缩 只在长期病程时近端肢体和眼肌的萎缩（肌无力性肌病） 面肌和舌肌的早期萎缩 胸腺病理 65%的胸腺增生；15%胸腺瘤 10%胸腺增生 复发危象的风险 低 高 根据定义，所有肌无力危象病人都存在因为肌肉无力所致的呼吸衰竭，并需要辅助通气。这些病例按照Osserman分类可以分为3、4类，按照美国重症肌无力协会所建议的疾病严重度分期为Ⅴ期。这些分类标准见table 4。MG病人术后脱管因为呼吸无力延迟超过24小时者也被认为存在危象。在免疫治疗时代到来前，肌无力危象明显的死亡率可达75%，近年来便捷迅速的呼吸支持和免疫治疗使死亡率减低到5%以下。 Table 4 MG严重度的临床分级 Osserman’s 分类 局灶性，非进展性疾病（眼肌型肌无力） 渐渐起病的全身型疾病（涉及超过1组的横纹肌，骨骼肌和球肌） 急性爆发性全身型疾病，严重的球肌受累 晚期严重的疾病（通常症状在1或2级后加重2年或以上） 肌肉萎缩（不是费用性的），晚期全身型，局限在骨骼肌，通常与疾病病程和临床严重度相关（肌无力性肌病） 美国重症肌无力协会分级 Ⅰ眼肌型肌无力，也可有眼睑闭合无力 Ⅱ非眼肌肌肉的轻度无力 Ⅲ非眼肌