第四章房室肥大心电图诊断教材.doc

第四章 房室肥大心电图诊断 第一节 心房肥大 ?　　P波是由两侧心房共同除极形成。心房肥大的病理改变大多数表现为心房肌的扩张，而较少表现为心房肌的肥大。依据心房肥大的部位不同，可分为左心房肥大、右心房肥大和双侧心房肥大。 　　一、左心房肥大 　　1.病因：主要见于二尖瓣或主动脉病变、高血压、慢性左心衰等。其中以二尖瓣病变最为多见，故又称“二尖瓣型P波”。 　　2.发生机理：当左心房肥大时，由于心房扩张，房间束传导功能减低，造成左心房除极时间延长，从而使整个心房的除极时间也相应延长。 　　3.心电图特点（图4-1-1、4-1-2） 　　（1）PtfV1（V1导联P波终末指数,即P波负相部分电压与时间的乘积）-0.04mm.s。 　　（2）P波顶部双峰切迹，切迹可0.04s，所谓“二尖瓣型P波”。 　　（3）P波时限120ms。 　　（4）麦氏指数(P/P-R段) 1.6。 　　（5）易合并房性心律失常：房性早搏，房性心动过速、心房扑动、心房颤动，以心房颤动最常见。 图4-1-1 一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图 ? 图4-1-2 一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图 　　4.鉴别诊断：不完全性左心房内阻滞：左房内Bachman氏束发生断裂、变性或纤维化时可导致左心房内不完全性阻滞。心电图表现类似“二尖瓣P波”。此种情况可见于冠心病、心肌梗死、高血压、糖尿病等。鉴别主要依靠临床资料。左房内传导阻滞可间歇发生。 　　二、右心房肥大 　　1.病因：主要见于肺心病、肺动脉瓣病变、房间隔缺损、三尖瓣病变和肺动脉高压等。其中以肺心病最为多见，故又称“肺型P波”。 　　2.发生机理：由于右心房除极较左心房早，且较早除极结束，故右心房肥大时，其除极时间虽有所延长，但不至于延至左心房除极结束之后。因此，整个心房除极时间不延长。但由于其除极向量向右前方增大，故P波高耸直立。 　　3.心电图特点（图4-1-3、4-1-4） 　　（1）II、III、aVF导联P波高耸0.25mV，且PavL常倒置，P电轴可+80度。 　　（2）IPIV1（V1导联P波起始指数，即P波正向部分电压与时间的乘积）0.06mm.s。 　　（3）P波时限100ms。 图4-1-3 一例慢性肺心病患者右心房肥大的心电图 ? 图4-1-4 一例三尖瓣闭锁不全患者右心房肥大的心电图　　 　　?4.鉴别诊断： 　　(1)右房内传导阻滞：右房内结间束因缺血、变性或纤维化而传导延缓时，右房内除级时间延长，可出现肺型P波，经临床及心脏超声检查排除右房肥大外，可诊断右房内传导阻滞。 　　(2)一过性“肺型P波”：急性右室心肌梗死、急性肺栓塞时。主要依靠临床资料（如胸痛、呼吸困难等）。 　　(3)心动过速、交感神经兴奋、深呼吸使胸腔压力增高等也可引起P波电压一时性增高。 　　(4)低血钾：可出现P波增高变尖，但同时出现U波增高、T-U融和、T波低平等相应低血钾的心电图表现。 　　(5)甲状腺机能亢进。 　　(6)由于右房肥大常伴有右心室肥大，故诊断右房肥大时，应结合右心室肥大的心电图表现。 　　三、双侧心房肥大 　　诊断双心房肥大不像双心室肥大那样困难，因为右心房和左心房各自影响P波的不同部分。 　　1.病因：主要见于风心病和先天性心脏病。 　　2.发生机理：左、右心房发生肥大后，各自增大的除极向量均可以显示出来，而不致互相抵消。故心电图可同时呈现左、右心房肥大的P波。 　　3.心电图特点（图4-1-5） 　　(1)V1导联P波起始指数(IPI) 和终末指数(PtfV1)均异常。 　　(2)P波时限延长120ms。 ? 图4-1-5 一例扩张型心肌病患者双房肥大的心电图 　　4.鉴别诊断：某些先天性心脏病如Ebstein畸形或伴严重肺动脉高压者，可引起右心房显著肥大，右心房除极时间延长至左心房除极之后，心电图除P波增高外，P波时限也延长，酷似双侧心房肥大。鉴别主要靠超声心动描记术。 ? 第二节 心室肥大 　　心室肥大指心室肌的肥厚和心室体积的扩大。两者常同时存在，一般统称为心室肥大。心室肥厚多由于心脏收缩期压力负荷过重所致；心室扩张多因心脏舒张期的容量负荷过重所致。不论是心室肥厚或扩张都会影响到心肌的除极和复极过程，主要表现为心室除极面增大，室内激动传导时间延长，继发性心室复极异常。依据心室肥大的部位不同，可分为左心室肥大、右心室肥大、双心室肥大。 　　一、 左心室肥大 　　1.病因：左心室收缩期负荷过重主要见于高血压、主动脉瓣狭窄、冠心病等；左心室舒张期负荷过重主要见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等。 　　2.发生机理：当左心室肥大时，心肌纤维增粗，左心室除极面增大，因左心室的解剖位置位于左后，故向左后方向的向量势必增大，左心室除极时间也延长，在心电图表现为左室