PE的诊断和治疗说课.ppt

急性肺栓塞的诊断和治疗 中山大学附属第一医院急诊科 李欣 VTE: 沉寂的杀手 定义 肺栓塞（pulmonary embolism ，PE） 指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE) 肺栓塞相关概念 肺栓塞 PE （Pulmonary embolism） 肺血栓栓塞症 PTE (Pulmonary thromboembolism ) 肺梗死 PI ( Pulmonary infarction ) 深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis ) 静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT( venous thromboembolism ) 诊治肺栓塞的错误理念 绝非少见病 PTE 过诊与漏诊率高 高危人群无预防意识 诊断程序不合理 肝素应用不合理缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重调节 凡诊断PTE即溶栓 流行病学 肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高 西方国家PE年发生率约为总人群的0.5‰。其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位 台湾地区的PE年发生率约为西方国家的三分之二 中山大学附属第一医院急诊科2001至2004年的研究表明：急诊患者的PE发生率约1.06‰，表明PE在国内也并非罕见 病因 Virchow’s三角学说 病因 1. 血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成 病因 2. 深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62% 中山大学附属第一医院急诊科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深静脉血栓（DVT）形成 DVT-PTE PTE的血栓主要来源于腘静脉上端到喀静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%) DVT-PTE 病因 3.静脉血栓形成的危险因素 VTE原发危险因素 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 Ⅴ因子Leiden突变 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等 病因 3.静脉血栓形成的危险因素 VTE继发危险因素 创伤/骨折， 外科手术后 脑卒中 肾病综合征，慢性静脉功能不全、 吸烟 妊娠/产褥期， 血液粘滞度增高、 血小板异常 充血性心力衰竭， 急性心肌梗死 恶性肿瘤，肿瘤静脉内化疗 肥胖 各种原因的制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症、 中心静脉插管，植入人工假体 高龄 病因 3.静脉血栓形成的危险因素 近期的关节固定术或大手术； 近期下肢外伤和/或手术； 深静脉血栓或PE病史； 怀孕期或产后、手术后； 严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、 其他：长期卧床等 PE、非PE组高危因素比较 分类 1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克和/或低血压（SBP90mmHg，或较基础值下降=40mmHg,持续15分钟以上，须除外新发的心律失常、低血容量和败血症。）栓塞部位=2个肺叶或7个肺段；②非大面积肺栓塞； ③ 国内王辰等提出：次大面积肺栓塞 病理改变 栓塞部位：栓塞多见于右侧、下肺野 多部位、双侧性的血栓栓塞更为常见 病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能。 病理生理改变－呼吸 病理生理改变－呼吸 病理生理改变－呼吸 病理生理改变－呼吸 病理生理改变－循环 肺动