①事例の概要フォーマット-isk.docVIP

　　　　グループ番号　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　 事例 （タイトル） ◆支援者がこの事例を検討したいと思った理由◆ ◆支援者が把握している利用者の状況◆ 利用者名 　　　　 年齢 歳 性別 関わりのきっかけ 援助 期間 ヵ月 本人と家族の要望 （困っていること） （家族） 家族構成図 　　　　　　　　 　　　　　　　 同居 （続柄?年齢?就業など） 別居 （同上） （医療における疾病?治療?入院歴） 年月 内容 要介護度 障害の有無 身障?知的（　　　　）級?度 自立度 　Ｊ ?Ａ１ ?Ａ２ ?Ｂ１ Ｂ２ ?Ｃ１ ?Ｃ２ 主な障害? 疾病の現状 認知度 無?Ⅰ?Ⅱａ?Ⅱｂ Ⅲａ?Ⅲｂ?Ⅳ?Ⅴ 認知の 状況 日常生活 動作 移動 食事 排泄 入浴 更衣 その他 家事 経済状態 （推定月収）　　　　　万円　　　（財産） 住居の 状況 （初回面接時の利用サービス等の内容：医療サービス、インフォーマル?サポート等を含む） 種類 頻度 主な内容 利用者との関係 支援者との関係 ◆初回面接◆ 年月日 年　　月 　　　 場所 同席者 初回面接の要約 特記事項（支援者のコメント）