大病保险课堂展示财政学教材.ppt

《指导意见》并没有给出明确规定,当前各试点地区大病保险的风险 没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏 目标 现实 无论是采取国际标准还是《指导意见》的标准，按照平均收入水平确定的灾难性医疗支出标准普遍高于中低收入组家庭的标准，并远远高于低收入组家庭的标准。 从基金支付总量分析，根据天津市城乡居民住院医疗费用数据，大病保险采取医疗费用越低报销比例越高的报销比例，基金支付总额显著高于采取医疗费用越高报销比例越高的报销比例，即从总体上大病保险将实现更高水平的保障。但从微观效果上，医疗费用越低报销比例越高的报销比例，有可能导致部分发生重特大医疗费用的个人或家庭报销金额减少，个人和家庭经济负担相对较重，需有重特大疾病医疗救助制度的补充机制化解相应风险。 　　按照本文设计的两种不同的报销比例方案为基础，当参保人员个人自负合规医疗费用发生金额不同时，两种方案对应的参保人员个人负担情况如图3所示。不难发现，与医疗费用越高报销比例越高的支付模式相比，按照医疗费用越低报销比例越高的报销比例方案，当参保人员发生50 000元以下自负医疗费用时，参保人员在大病保险报销之后个人自负费用较低，但当参保人员发生100 000元自负医疗费用时，两种模式报销之后个人自负费用相当，当参保人员发生150 000元以上自负医疗费用时，参保人员个人自负费用较高，并且随着自负金额的提高，两种比例下个人自负费用间的差距越来越高。 不过，前提条件是大病保险实现较高层次的统筹，实现大数法则，建立较大范围的风险分散机制，大病保险基金总额较大。否则，不设封顶线将有可能发生部分参保人员的重特大医疗费用报销导致大病保险基金支付规模过高，影响大病保险基金的可持续性。 为了鼓励保险公司积极采取措施降低大病保险业务的经营风险，在招标合同中对超额结余或政策性亏损建立大病保险基金动态调整机制来保证大病保险制度可持续地稳定发展，考虑保险公司利益 对于如何利用这一机制进行风险分担,《指导意见》并没有给出明确规定,当前各试点地区大病保险的风险共担机制都比较繁琐并且不太合理 e.g. 广西、宁夏、重庆、四川、天津等少数省市虽然对风险分担比例给出明确规定，但却没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏。 不能明确界定风险责任主体，风险调节机制难以发挥预期的作用，势必会影响大病保险的政策效果 城乡居民大病保险制度 第七组 2012012771 秦琳 2012012772 孙辛怡 2012012775 陆友陶 2012012788 潘婷瑶 2012012789 何修齐 2012012808 张一飞 2012012827 王鹤 2012012891 陈志瑜 2012012912 杨海璇 2012013242 关博文 ? 据财政部、人社部、国家卫计委发布的数字，2013年全国城镇职工基本医疗保险基金总收入6873亿元，比上年增长16%，总支出5667亿元，比上年增长20%，收支结余1206亿元，截至2013年底，国家医保基金滚存结余7870亿元。 历来城镇居民医保封顶额低于城镇职工医保封顶额，而居民医保赔付需求却往往大于职工医保。城镇职工医保已有专设的大病医疗待遇，此次新政则是填补居民医保中这一部分的空白。 制度背景 国家医保资金高结余 城镇居民医保不足 管理 大量资金以不透明方式掌握在管理部门手中，滋生了被挪用、被侵占的土壤和条件。 ? 政策方向 医保基金长期大量结余，让决策层产生“医保投入已充分到位”的错觉，影响政府对医保的正常投入和相关政策法规的合理制定 ? 解决办法 政府应切实履行提供基本医疗保障的职能，不断加大对医保的投入力度，以减轻市民、职工和企业参保的负担，大幅度提高医保报销比例 ? 市场化 通过引入商业保险的市场化方式为基金保值 ? 新政出台前的大病医保之路 ? “太仓模式” 背景 “太仓模式”被媒体奉为大病医保新政的蓝本 。太仓市医保基金累计结余逾8亿，累计结余率保持在130%以上，即出现上述医疗基金高结余现象。 解决办法 从2011年4月开始，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中划出一部分并委托商业保险公司作为承保机构，由其按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务，承担盈亏风险。 目的 解决群众“因病致贫，因病返贫”的困难。 部门 发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会 对象 城乡居民医保参保人、新农合参保人 指导思想 政府主导、 专业运作、 保本微利、 严格监管 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 2012年8月30日 具体内容：引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。 新农合：新型农村合作