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北京前海股骨头医院 病历评审标准及奖惩规定 1、评审标准 严格执行《病历书写规范》及其评分标准。 2、门诊病历检查及奖惩规定 在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。 门诊病历检查标准(见附件二) 3、门诊病历质量要求 ①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。 ②初诊病历 (1)主诉：主要症状+（部位）+时间； (2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）； (3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； (4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； (5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议； (6)处理：应正确及时。 ③复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述； (2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； (3)补充的实验室检查和特殊检查； (4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。 ④医师签名：应签全名，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 4、运行病历检查及奖惩规定 住院病历、入院记录最迟应于患者入院24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，有一项不完成者扣科主任50元，病历书写着本人50元。 医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历5-10份，将评审结果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。 5、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为10～20％，各科室甲级病案率必须≥90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3％。经 专 家 评 审发现的丙级病历，经病案室审核后上报医务科，由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室500元。 6、优秀病案评展规定 每年进行一次全院优秀病案展评。 ①评选程序：每月病案质量评审专家组评出前3名优秀病案，半年累计60份 , 经院病案管理委员会最终评定,　全院展览、奖励。 ②优秀病案评审标准（见附件四）。 ③奖励：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别给予奖励100～500元。 8、病案质量奖 每年病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准）。 9、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求保存住院病案30年。急诊死亡患者门诊病历保存5年。 2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外)，与护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。 3、根据本院实际情况出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日，返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室10元，依此累计到临床科人员将病历送至病案室为止。 4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10元。 5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第三条规定对当事人进行相应处罚。 6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发现缺页缺项，病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、（手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录）除外、出院记录等，每份扣相应病案整理人员20元。 7、丢失病历每份扣相关责任人500元。如在检查中发现入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室人员(包括病案管理人员)共500元。 8、（急诊观察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消观察，病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的，应转入相关科室，病历按住院病历处理） 10、关于病历首页规定 首页科主任签字栏 必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。 一、病案质量单项否决十六条 首页医疗信息未填写。 无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历) 。 无首次病程记录； 无三级查房记录。 无手术记录、术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术）。 疑难、危重、死亡病例无讨论；危重、死亡病例无抢救记录。 无出院记录或死亡记录。 规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。 无特殊检查（治疗）、手术同意书或无患者（或近亲属）签字的。 病历记录系拷贝行为导致原则性错误。 无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 缺页缺项致病历不完整。 明显涂改。 摹仿或代替他人签字。 诊疗方案无上级医师签字。 手术方案无上级医师签字。