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(并按标准及奖励规定
北京前海股骨头医院
病历评审标准及奖惩规定
1、评审标准
严格执行《病历书写规范》及其评分标准。
2、门诊病历检查及奖惩规定
在检查过程中发现门诊病历不合格,每份病历扣50元。
门诊病历检查标准(见附件二)
3、门诊病历质量要求
①一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者,应写明医院、科室和就诊日期。
②初诊病历
(1)主诉:主要症状+(部位)+时间;
(2)病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);
(3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;
(4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;
(5)诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议;
(6)处理:应正确及时。
③复诊病历
(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述;
(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现;
(3)补充的实验室检查和特殊检查;
(4)三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期,并签名。
④医师签名:应签全名,字迹清楚。
注:凡达不到上述要求者属不合格病历。
4、运行病历检查及奖惩规定
住院病历、入院记录最迟应于患者入院24小时内完成,首次病程记录应于患者入院后8小时内完成,有一项不完成者扣科主任50元,病历书写着本人50元。
医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历5-10份,将评审结果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责,转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
5、终末病案评审规定
每月抽查各科终末病历比例为10~20%,各科室甲级病案率必须≥90%,不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并扣除科室当月绩效3%。经 专 家 评 审发现的丙级病历,经病案室审核后上报医务科,由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室500元。
6、优秀病案评展规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
①评选程序:每月病案质量评审专家组评出前3名优秀病案,半年累计60份 , 经院病案管理委员会最终评定, 全院展览、奖励。
②优秀病案评审标准(见附件四)。
③奖励:展评优秀病历20份,分一、二、三等奖分别给予奖励100~500元。
8、病案质量奖
每年病案管理委员会评出病案质量单项奖,对相关科室进行表彰、奖励(奖金数额依据当年院单项奖标准)。
9、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求保存住院病案30年。急诊死亡患者门诊病历保存5年。
2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外),与护士长进行病历交接,详细检查核对,对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案室,逾期不送者按延期病历处理。
3、根据本院实际情况出院病历3个工作日,死亡病历7个工作日,返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室10元,依此累计到临床科人员将病历送至病案室为止。
4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室,超过期限每份病历扣科室50元绩效,逾期每日每份加扣10元。
5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者,按上述第三条规定对当事人进行相应处罚。
6、病案管理人员负责检查入库病案质量,入库病案发现缺页缺项,病案不完整,如:首页医疗信息未填写,整页缺失,无入院记录、首次病程记录、(手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录)除外、出院记录等,每份扣相应病案整理人员20元。
7、丢失病历每份扣相关责任人500元。如在检查中发现入库病案为丙级,经医院病案管理委员会认定责任后,扣相关科室人员(包括病案管理人员)共500元。
8、(急诊观察病房病人,按一般住院病人办理住院手续,三天内撤消观察,病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的,应转入相关科室,病历按住院病历处理)
10、关于病历首页规定
首页科主任签字栏 必须由科主任或科副主任审签,其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
一、病案质量单项否决十六条
首页医疗信息未填写。
无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历) 。
无首次病程记录;
无三级查房记录。
无手术记录、术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术)。
疑难、危重、死亡病例无讨论;危重、死亡病例无抢救记录。
无出院记录或死亡记录。
规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。
无特殊检查(治疗)、手术同意书或无患者(或近亲属)签字的。
病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
缺页缺项致病历不完整。
明显涂改。
摹仿或代替他人签字。
诊疗方案无上级医师签字。
手术方案无上级医师签字。
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