浦东新区促进中小企业上市财政扶持政策申请表.docVIP

浦东新区促进企业改制上市财政扶持政策申请表 （保荐券商专用，需提供一式两份） 申请日期： 年 月 日 证券公司基本资料（须与营业执照所载信息一致） 证券公司名称 银行账号 （盖章） 加盖账号章 联系方式 联系人姓名 联系电话 身份证号码 手机 联系地址与邮编 上市（挂牌）公司基本资料 公司名称 上市（挂牌）日期 交易所 其他联合保荐机构（证券公司）名称（如需） 1、 2、 申请内容 合计： 万元人民币 1.当年保荐第一家浦东新区企业上市 □ 50万元人民币 2当年保荐第二家浦东新区企业上市 □ 60万元人民币 3.当年保荐第三家浦东新区企业上市 □ 70万元人民币 4.当年保荐第四家浦东新区企业上市 □ 80万元人民币 5.当年保荐第五家浦东新区企业上市 □ 90万元人民币 6.当年保荐第六家及以上浦东新区企业上市 □ 100万元人民币 7.新迁入浦东新区的企业在2年内上市 □ 50万元人民币 材料清单（以下复印件及打印件均需提供一式两份并加盖证券公司公章） 1、由相关证券交易所发布的、当年由本证券公司保荐的全部浦东新区企业上市公告打印件（以证券交易所网站信息为准） □ 2、由本证券公司出具的《发行保荐工作报告》（以证券交易所网站信息为准） □ 注意事项 1、申请项目1-7，证券公司应提供材料1-2； 2、各联合保荐机构（证券公司）应当各自填写申请表，一并提交； 3、各证券公司的申请表应在保荐（推荐）的拟上市（挂牌）企业的申请表提交后提交。 上市公司意见 该证券公司在辅导过程中（能够/不能够）做到诚实守信、勤勉尽责，我公司（认可/不认可）该证券公司的工作质量，（支持/不支持）该证券公司申请上述财政扶持政策。 其他意见： 法定代表人签字： 公司盖章： 年 月 日 享受其他上市财政扶持政策的情况填报 区域/条线 补贴金额 万元人民币 本证券公司承诺，提交材料真实有效，谨此承担相应责任。本证券公司已知晓本政策按照从优不重复的原则，拨付时将扣除原已享受的同类奖励，并承诺如未来发现有原未发现但已享受过的同类补贴，予以扣还。 法定代表人签字： 证券公司盖章： 年 月 日 （本页以下为空白） 保荐团队项目人员奖励分配方案的情况填报 序号 姓名 项目职务 身份证号 分配金额（万元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 人数总计： 人 金额总计： 万元人民币 本证券公司承诺，所有项目执行人员已知晓本政策的内容，一致同意上述分配方案，为今后可能因此产生的一切纠纷负责。 项目参与人员签字： 法定代表人签字： 证券公司盖章： 年 月 日 注意事项 1、上述分配方案由证券公司及其投资银行部门共同确定； 2、如上述分配方案涉及的人员与《发行保荐工作报告》所载项目执行人员存在差异（增加或减少），证券公司应就此提供书面说明，由法定代表人签字并加盖证券公司公章； 3、上表中“项目职务”项下，填写内容包括但不限于：项目负责人、保荐代表人、项目协办人、项目组工作人员等等。