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颅脑损伤病人标准护理计划 颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺陷；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。 一、躯体移动障碍 二、自理缺陷 三、躁动 【相关因素】 1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。 2.尿潴留、排便反射。 3.物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。 【主要表现】 病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。 【护理目标】 1.病人躁动得到控制或缓解。 2.不发生继发性损伤。 【护理措施】 1.密切观察、分析躁动的原因。 2.加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 3.不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。 5.遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 6.妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 7.加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 8.修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 9.消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。 【重点评价】 1.是否存在躁动的因素：脑水肿、缺氧、尿潴留、体位不适等。 2.病人躁动是否减轻或控制。 3.有无继发性损伤的危险。 四、意识障碍 五、清理呼吸道低效 六、营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 1.意识障碍，不能进食。 2.高热，致代谢增加。 3.缺乏营养知识。 4.伤后机体修复，需要量增加。 【主要表现】 1.食物摄入绝对或相对不足。 2.体重低于标准体重20%以上 男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105 3.血清白蛋白、血红蛋白、血清钙低于正常。 【护理目标】 1.病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。 2.长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。 【护理措施】 1.评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2.据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3.尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4.意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5.对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6.监测病人体重，每周1次。 7.遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 【重点评价】 1.是否有营养失调的危险因素，如腹泻、消化道出血。 2.家属掌握喂养知识的程度。 3.体温升高 【相关因素】 1.伤后头皮、颅内感染。 2.中枢体温调节失常。 3.继发肺部、泌尿系感染。 【主要表现】 1.体温升高＞37.5℃ 2.伴随颅内感染、肺部感染、泌尿系感染表现，如头痛呕吐，呼吸浅快，引流量增加。 【护理目标】 病人体温控制在正常范围。 【护理措施】 参照“颅脑外科重症病人标准护理计划”的相关内容。 【重点评价】 1.发热类型、程度及原因。 2.温措施是否有效。 七、有褥疮发生的危险 【相关因素】 1.意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 2.躁动造成皮肤磨擦。 3.被动、限制体位。 4.营养不良、年老、消瘦。 5.局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。 【主要表现】 1.意识障碍，肢体瘫痪，躁动，被动限制体位。 2.年老、消瘦、水肿。 3.尿液、汗液刺激。 【护理目标】 1.病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。 2.家属掌握皮肤护理方法。 3.病人无褥疮发生。 【护理措施】 1.翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2.保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3.抹澡