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模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称 烟台万华搬迁一体化项目气化装置区气化装置给排水(1184)建筑工程 分部（子分部）工程名称 地面排水管道 验收部位 CB53井 施工单位 中石化第十建设有限公司 项目经理 刘守焱 分包单位 / 分包项目经理 / 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002(2011版) 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控项目 1 模板支撑、支柱位置和垫板 第4.2.1条 符合设计和规范要求 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 符合规范要求 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 符合规范要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱 第4.2.5条 / 4 预埋件、预留孔洞允许偏差 预埋钢板中心线位置(mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预埋 螺栓 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预留 洞 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 5 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 截面内部尺寸（mm） ±10 -5 6 8 -9 6 7 -2 4 -6 5 柱、梁、墙 ＋4,－5 层高垂直度（mm） 6 6 2 4 6 5 3 3 5 2 1 大于5m 8 相邻两板表面高低差(mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制 模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称 烟台万华搬迁一体化项目气化装置区气化装置给排水(1184)建筑工程 分部（子分部）工程名称 地面排水管道 验收部位 CB54井 施工单位 中石化第十建设有限公司 项目经理 刘守焱 分包单位 / 分包项目经理 / 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002(2011版) 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控项目 1 模板支撑、支柱位置和垫板 第4.2.1条 符合设计和规范要求 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 符合规范要求 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 符合规范要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱 第4.2.5条 / 4 预埋件、预留孔洞允许偏差 预埋钢板中心线位置(mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预埋 螺栓 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预留 洞 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 5 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 截面内部尺寸（mm） ±10 8 7 9 -5 -3 8 2 6 -7 8 柱、梁、墙 ＋4,－5 层高垂直度（mm） 6 3 5 2 6 4 3 3 2 5 3 大于5m 8 相邻两板表面高低差(mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制 模板拆除工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称 烟台万华搬迁一体化项目气化装置区气化装置给排水(1184)建筑工