口腔检查与病历记__培训课件.pptVIP

处置建议 预约复诊日期 复杂疾病试行治疗后，可能出现的问题并征求患者同意 下一步需做的治疗和其他辅助检查 例：1.建议2周后做牙冠修复 2.嘱如痛自服消炎药，不要用患侧咀嚼，防劈裂 复诊记录 承上启下 记录前次治疗后的反应 本次治疗的措施 下次拟做治疗 医师签名 字迹清楚 签全名 不准代签 表明医疗的合法性 病历举例 主诉：右上前牙肿痛3天 现病史：前牙上午开始，无诱因突感右上中切牙痛，初不剧烈。有间歇期，后渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙齿稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身伴稍感不适，但体温不高。 检查：一般情况好，体温正常，上唇轻度肿 胀，开口无障碍，1近中邻唇深龋.探(-) 扣(+++) 松(+) 电活力测试(-) 根尖部牙龈 粘膜程半球形隆起 ，充血、发红，触之有波 动 并伴有压痛 2 伴有轻度扣痛 6牙合面 龋洞深达牙本质浅层 探（-） 冷（-） 诊断：① 1 急性牙槽脓肿 ② 6 中龋 治疗计划：① 1 消炎后做RCT ② 6 充填治疗 处置：① 1 开髓、拔髓、3%H2O2冲洗、 CP棉球开放 ② 6 去除腐质、制备洞型、光固化树 脂修复 下次治疗计划：1 去除腐质