实验室备案7程序.docVIP

***病原微生物实验室备案登记表 实 验 室 名 称 ： 病原微生物实验室 生物安全防护等级： BSL-I 设 立 单 位 ： 联 系 电 话 ： 申 请 备 案 日 期： ***卫生局制 填 表 须 知 1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．本表格填写一式二份，附电子版。 3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名，上级主管部门要签署意见并加盖公章。 4．有关栏目空格纸面不够的可另附页。 5．病原微生物实验室不能笼统为“××医院检验科”，应按开展不同实验室活动及所需要达到的生物安全防护等级进行独立设置。实验室按照主要病原微生物实验活动进行命名，如“病原微生物实验室”、“HIV抗体初筛实验室”、“临床基因扩增实验室”等。 6．表格填写完整，内容详实，按各实验室实际情况分别填写，开展的实验活动和涉及的病原微生物要与此表所填内容一致。 7．联系电话： 一、实验室基本信息 实验室名称 病原微生物实验室 实验室所属 单位名称 机构属性 □ 疾控机构 √医疗机构 □大专院校 □研究机构 □企业 法定代表人 职务 电话 单位地址 实验室所属 单位电话 传真 邮政编码 单位主管生物安全职能部门 医务科 主管人 电话 实验室用途 （可多选） □科研 √临床 □教学 □疾控 □检验检疫 □生产 □其他（请注明） 实验室生物安全级别 √BSL-1 □BSL-2 实验室面积 200平方 实验室工作 人员数量 4 持生物安全 上岗证人数 实验室 具体位置 四楼 二、实验室申请类型 √ 首次备案 □ 再次备案（原证书号： 有效期： 至 ） □ 变更（原证书号： 变更内容： ） □ 其他（请说明： 三、实验室负责人 姓名 ** 年龄 职务 科室主任 职称 主管技师 学历 本科 专业 医学检验 电话 E-mail 四、实验室管理情况 1、生物安全管理委员会 有√ 无□ 2、实验室人员情况 成员姓名 年龄 学历 专业 职务 上岗证 医学检验 医学检验 医学检验 医学检验 2、管理体系文件 有√ 无□ 3、上岗证制度 有√ 无□ 4、拟开展的第一类、第二类病原微生物实验活动的危害风险评估 有√ 无□ 5、实验室生物安全应急处置预案 有√ 无□ 注：1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图，岗位清晰，职责明确； 2、管理体系文件目录在此表填写清楚完整； 3、附评相关活动危害风险评估； 4、附实验室生物安全应急处置预案； 5、附实验室成员病原微生物实验室生物安全培训上岗证复印件。 五、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等） 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 1 生物安全柜 BSC-150-IIA-2X 济南鑫贝西生物技术有限公司 2 手提式高压蒸汽锅 YMSII-280B 宁波市镇海金鑫 3 洁净工作台 SW-CJ 吴江市达盛净化设备厂 六、实验室主要检测设备 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 1 血球分析仪 2 尿液分析仪 3 血凝仪 4 电解质分析仪 201