公路水运工试验检测机构换证复核申 请 书.doc

附件Ⅰ 公路水运工程试验检测机构复核 申 请 书 申请机构名称： （章） 申请日期： 年 月 日 交通运输部工程质量监督局制 填 表 须 知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。 三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。 四、本《申请书》所选“□”内打“√”。 五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。 六、本《申请书》适用和增项复核的申请。 一、试验检测机构综合情况 机构名称 机构性质 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 所属法人 机构名称及法人代表 所属法人 机构性质 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 法定代表人或机构行政负责人 电话 手机 营业执照 开户银行及帐号 人员情况 持试验检测人员 证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称人数 试验检测用房 总面积（m2） 行政、技术和质量负责人 姓名 性别 出生 日期 职务 职称 专业 从事试验检测年限 检测证书编号 申请类型 □换证复核 □增项复核 等级类型或增项内容 已有等级类型或已批准的增项内容 认证/认可情况 （认证/认可部门/时间/证号） 、组织机构框图 注： 1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系; 2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系； 3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。 、试验检测机构主要负责人简历 姓名 性别 出生日期 照 片 学历 职称 从事试验检测工作年限 毕业院校、专业、时间 职务 检测证书编号 业 务 专 长 本 人 主 要 工 作 经 历 和 试 验 检 测 业 绩 本人签名： 注：主要负责人指机构行政、技术、质量负责人。 试验检测一览表 申报等级（或上次复核）情况 目前情况 检测人员 职 务 姓 名 职 称 试验检测证书编号 职 务 姓 名 职 称 试验检测证书编号 行政负责人 行政负责人 技术负责人 技术负责人 质量负责人 质量负责人 检测人员持证总人数： 人，其中检测工程师： 人（目前仍有 人在岗），检测员 人（目前仍有 人在岗），相关专业高级职称人数： 人 检测人员持证总人数： 人，其中检测工程师： 人，检测员 人，相关专业高级职称人数： 人 检测人员变动情况： 仪器设备 仪器设备： 台（套），价值： 万元 仪器设备： 台（套），价值： 万元 主要增加仪器设备： 工作环境 机构地址： 用房面积： m2，其中试验室 m2 机构地址： 用房面积： m2，其中试验室 m2 五、在岗人员一览表 第 页 共 页序号 姓名 性别 出生年月 岗位职务 任职部门 学历和专业 职称 检测证书编号 劳动合同（年限） 社会保险（保险种类） 从事试验检测年限 注：新增人员是指上次等级评定或换证复核后增加的人员。 六、试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号 试