昏迷护理、抽搐护理、压疮护理解剖.pptVIP

病因 （3）剪切力所谓剪切力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。 。 病因 2.营养状况 全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏 保护，如长期发热及恶病质等。 全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白 质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、 肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承 受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力， 受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起 血液循环障碍出现压疮。 病因 3.皮肤抵抗力降低 皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低 易发部位 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 （1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 易发部位 （2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。 易发部位 3）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 临床分期 美国全国压疮顾问小组2007年最新分类 （1）可疑的深部组织损伤 （2）第一期压疮淤血红润期 （3）第二期压疮炎性浸润期 （4）第三期压疮浅度溃疡期 （5）第四期压疮坏死溃疡期 （6）无法分期的压疮 压疮分期 （1）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 压疮分期 （2）第一期压疮淤血红润 期——“红、肿、热、 痛或麻木，持续30分 钟不褪”在骨隆突处 的皮肤完整伴有压之 不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显 的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同。 压疮分期 （3）第二期压疮炎性浸润期——“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 压疮分期 （4）第三期压疮浅度溃疡期——表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。 压疮分期 （5）第四期压疮坏死溃疡期——侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。 压疮分期 （6）无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。 压疮各期护理要点及敷料选用? 1、可疑的深部组织损伤?? 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结 ，都被定为压疮发生的警惕迹象； 护理要点： 当更换体位时，抬高—而不是拖拽—患者； 避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管； 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按 摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置 维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥； 如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 压疮各期护理要点及敷料选用? Ⅰ期（Stage?Ⅰ）：淤血红润期 敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。 处理原则：解除局部受压?，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展 压疮各期护理要点及敷料选用 Ⅱ期（Stage?Ⅱ?）：炎性浸润期 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎 压疮各期护理要点及敷料选用 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理?Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：? （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上 （ 24-48h可使痂皮软化）。? （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 ①水凝胶（清创）+泡沫敷料； ②美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。? （3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 ①盐水纱布湿敷； ②根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊