王文教授基層高血压的药物治疗规范.docVIP

王文教授：基层高血压的药物治疗规范 来源: 中国医学前沿杂志（电子版）2009年第1期 ??作者：王文单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 心内科??入站时间：2009-10-14 13:56:00 我国现有高血压患者2亿[1]，80%分布在基层[城镇社区和（或）乡村]，基层是高血压防治的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。近年来，我国高血压防治事业取得长足进步，但高血压的人群知晓率、治疗率和控制率仍较低。我国高血压的控制率较低，原因是多方面的，与多数患者不知晓自己患高血压、每年新增高血压1000万、患者不治疗或凭感觉用药或治疗依从性差、用药不规范等有关。用药不规范的基本原因是基层医生高血压防治知识和技能欠缺。因此，积极宣讲《中国高血压防治指南》，普及高血压防治知识，推广高血压防治技术是必要的。本文仅就基层高血压药物治疗规范做一简介。 1　高血压治疗目标 （1）高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡危险。 （2）目标血压：①普通高血压患者血压降至140/90 mm Hg以下；②老年（≥65岁）高血压患者的收缩压降至150 mm Hg以下；③年轻人或糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者降至130/80 mm Hg以下。 如果患者能够耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80 mm Hg以下。血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压一般不低于60 mm Hg。 （3）在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾病。 （4）高血压治疗血压达标的时间：一般情况下，1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或年龄较大达标时间可适当延长。 2　高血压药物治疗 2.1　治疗原则 （1）采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。 （2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用每日给药1次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天须服药2～3次。 （3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种不同作用机制的降压药物联合治疗。在实际治疗过程中，2级以上的高血压或高危患者要达到目标血压常需要降压药物联合治疗。 （4）个体化治疗。根据患者具体情况选用更适合患者本身的降压药。 2.2　常用降压药的种类及选择 当前常用于降压的药物主要有以下5类，即：钙拮抗剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）、?-受体阻滞剂。以上5类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外，还有α-受体阻滞剂和其它降压药。基层降压药的选择应遵循安全有效、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者的血压水平比选择降压药的种类更重要。 医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗的药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合患者的药物，治疗中应对患者进行定期随访，了解降压的效果及不良反应。 （1）钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件。故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂，适用于大多类型的高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者。可单药或与其它4类药物联合治疗。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生的不良反应。 （2）利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压或联合治疗的基础药物之一。利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益，但与β受体阻滞剂联合使用时应注意其对代谢的影响，慎用于有代谢综合征或糖尿病的易感人群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸水平。 醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中要注意男性乳房发育。 （3）ACEI：保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。 适用于1～2级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。注意咳嗽等不