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2．非肾小球性血尿 1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统：①泌尿道急性或慢性感染；②肾孟、输尿管、膀胱结石；③结核；④特发性高钙尿症；⑤特发性肾出血（在肾静脉受压或胡挑夹现象）；⑥先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室；⑦先天性肾血管畸形如动静脉瘘、血管瘤；⑧药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺、庆大霉素；⑨肿瘤、外伤及异物；⑩肾静脉血栓。 2）全身性疾病引起的出血，如血小板减少性紫癜、血友病。 诊 断 与 鉴 别 诊 断 [ 诊断步骤 ] 假性血尿时几种情况 血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150——250mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。 血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性。 肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致２00ｇ以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。 假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。　　　 3、尿常规检查：血尿伴蛋白尿＞++时考虑病变在肾小球，尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石。  4、尿红细胞形态检查：采用相差显微镜及扫描电镜观察尿红细胞形态变化，当尿中红细胞出现①大小不等、②各种各样的形态变化、③有血红蛋白丢失时，即变形的红细胞为主时，为肾小球性血尿；当尿红细胞形态基本都是正常均一的，即为非肾小球性血尿。 用普通光镜油镜头观察尿沉渣瑞氏染色涂片的红细胞形态变化，代替相差显微镜和扫描电镜，评价标准为：严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）＞30％以上称为肾小球性血尿，〈15％时考虑为非肾小球性血尿。应注意：尿中红细胞〈800个／ml及尿比重〈1.016时结果不可靠（婴幼儿、利尿剂应用等） 5、尿红细胞平均体积（MCV）：肾小球性血尿低于75fl（正常血红细胞MCV80~94）且呈小细胞分布,则说明血尿来源于肾小球.此法敏感性为95%,特异性为96%,且可克服检测者主观的误差。 儿童期最常见为急性肾炎综合征、各类原发及继发性肾炎，其次为泌尿系感染、家族性良性血尿、遗传性肾炎、高钙尿症及左肾静脉受压等。 ⑤有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，⑥有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎。⑦血尿前剧烈运动，24~48小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿。⑧家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。⑨家族中出血史对血友病诊断有帮助。⑩家族结石史要除外高钙尿及结石。  3、伴随症状①明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染（但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等），其次要注意除外肾结核累及下泌尿道、高钙尿症。②肾区绞痛要考虑泌尿系结石。③瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血。 ④肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等。⑤肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性。⑥有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等。⑦伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征。 ⑧发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点、低血压、休克、少尿应考虑流行性出血热。⑨有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征。⑩伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病。 四、其它实验室检查和特殊检查的选择 1、确定为非肾小球血尿者①中段尿培养以寻找泌尿系感染的证据。③尿钙/肌酐比值＞0.21时，则测定24小时尿钙。③疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查如血小板、凝血酶原时间等。④疑为结核时需做血沉、PPD及X线检查。 ⑤一般应常规检查B超，可观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压及肾静脉血栓等。⑥腹平片可观察不透X光结石和钙化灶，静脉肾盂造影。排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用。⑦CT诊断占位病变敏感性强，但因小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用。 ⑧如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘、血管瘤及血栓等。⑨膀胱镜检查虽可直接观察血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、范围和病变性质，并可取组织作病检，由于其为创伤性检查，有严格指征时才做。 2、确定为肾小球血尿者 ①24小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在，如