IgA肾病的诊断和个体化治疗.ppt

* 个体化治疗方案的选择(1)—临床分型 反复发作肉眼血尿型：有上呼吸道感染或肠道感染时应采用强有力的抗生素和中药治疗。肉眼血尿消失后仍可用中药治疗，并可施行扁桃体摘除。 无症状性镜下血尿：病理检查为正常或轻微改变的IgA肾病，可单纯采用中药治疗，肾小球病理改变较重者，以保护肾功能为主。 肾炎综合征型：治疗重点应放在控制血压，保护肾功能，尽量延缓肾功能不全的病程进展。主要为ACEI及中药。 * 肾病综合征：分级治疗。 Ⅰ级、 Ⅱ级 ：采用糖皮质激素加中药治疗。 Ⅲ级：在Ⅱ级 治疗的基础上加免疫抑制，常用环磷酰胺。 急进性肾炎或急性肾衰型：可选用甲基强的松龙冲击疗法或联合环磷酰胺、抗凝剂、抗血小板聚集药物治疗，必要时配合透析治疗。 * 个体化治疗方案的选择(2)—尿蛋白定量 24小时尿蛋白定量小于1克：休息、预防呼吸道与肠道感染、适当中药治疗。 24小时尿蛋白定量1-3克：上述治疗的基础上，加中药、ACEI治疗。 24小时尿蛋白定量大于3克：病理改变轻微，肾功能正常（Ccr70ml/min)，可试用激素联合免疫抑制剂治疗。 病理改变4级以上：主要以保护肾功能治疗为主。 对伴有高血压的IgA肾病：应立即降压，如有可能，建议使用ACEI。 反复发作的IgA肾病伴扁桃体炎：可考虑扁桃体摘除。 * 个体化治疗方案（3）—循证医学结果 * 肾功能、蛋白尿、病理G、I、T 肾功能正常 肾功能不全 尿蛋白1g/d 病理 类型 轻度 病理 类型 中度 观察 ACEI 尿蛋白 1-3.5g/d 尿蛋白 3.5g/d 病理 类型 轻度 病理 类型 轻-中 度 激素 ACEI （B） ACEI 激素 （A） 新月体肾炎 血管炎 强化免疫 抑制剂治 疗（D） 血肌酐 250 血肌酐 133-250 病理类型 慢性病变 病理类型 活动性病变 激素 CTX/AZA 其他（A） 保护肾功 能治疗 和/或 和/或 1。G、I、T分别代表肾小球、小管、间质损伤。 2。活动性病变是指肾小球病变以增生为主，肾小管、间质病变 以细胞侵润为主。 3。慢性病变指肾小球硬化、间质纤维化超过50%。 * 主要内容 概述 流行病学 诊断与鉴别诊断 临床分型 病理分级 个体化治疗方案的选择 具体治疗：ACEI与中药。 预后分析 * ACEI治疗机理（1） ACEI 和 ARA 选择性扩张出球和入球小动脉， 降低肾小球毛细血管内压 改变肾小球基底膜滤过屏障的 孔径 减少尿蛋白 通过抑制肾脏局部ACE 的生成而减轻肾小球系 膜细胞的增殖及抑制系 膜基质的合成等。 延缓慢性肾炎 患者肾功能不 全的病程进展 * ACEI治疗机理（2） 血管紧张素Ⅱ可刺激转化生 长因子β（TGF-β）等生长 因子的过度表达与分泌 系膜细胞增殖及细胞 外基质增多 肾小球硬化过程 血管紧张素转换酶抑制剂通过 抑制肾脏局部ACE的生成而减 轻肾小球系膜细胞的增及抑制 系膜基质的合成等 * ACEI治疗机理（3） 肾小球硬化过程 最早纤维连接蛋白 （FN）增多 以后胶原增多 （主要为Ⅳ、Ⅴ型胶原） 层黏连蛋白（LN） 肾小球硬化 蒙诺等ACEI制剂可减少 Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白、 层黏连蛋白在系膜区的含量 * IgA肾病的中医治疗 辨证要点： 辨病：属中医“血证-尿血”、“水肿”、“腰痛” 辨病性：属本虚标实证：四证六候 辨病位：肾、肺、脾 治疗要点：“急则治其标，缓则治其本”的原则，一般采取标本同治法。 * 四 证 肺气亏虚证：症见易汗出，平时易患感冒，疲乏无力，腰酸，镜下血尿持续不消，舌质淡红，苔薄白，脉细滑或细沉。治宜补益肾气，益肺固表。方宜玉屏风散加减。药如生黄芪、白术、防风、浮萍等。 脾肾气虚证：症见腰酸乏力，腹胀纳差，浮肿，面色少华，舌质淡暗，苔白腻，脉细沉或细滑。治宜益气活血，利水消肿。方宜当归芍药散合防已黄芪汤加减。药如当归，黄芪、赤、白芍、汉防已、茯苓、泽泻等。 * 气阴两虚证：肺气虚与肾阴虚并见。症见疲乏无力，汗出恶风，平素易感冒，腰膝酸软，手足心热，口干不欲饮，镜下血尿持续不消，舌质淡红，苔薄，脉细略数。治宜生芪地黄汤合二至丸加减。药如生黄芪、太子参、生地、丹皮、女贞子、旱莲草、黄精等。 阴虚内热证：症见腰酸腰痛，手足心热，口干咽燥，持续镜下血尿，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清热。方宜知柏地黄汤加减。 * 六 候 外感风寒候：症见恶寒，鼻塞，头痛，流清涕，咳嗽，咯白痰，舌淡苔薄，脉浮紧。治宜祛风散寒。方宜荆防败毒散加减。药如荆芥、防风、浮萍、柴胡、杏仁、法夏、桑白皮、鱼腥草等。 外感风热候：症见发热，咽候肿痛，或扁桃体红肿或化脓，或咳嗽，咯痰不利，或皮肤疖肿肉眼血尿，舌红苔黄，脉浮数。治宜疏风清热。方宜银翘散加减。药如银花、