眼部影像學分析-王振常鲜军舫.docVIP

眼部影像学诊断的分析思路及策略 首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心 王振常 鲜军舫 燕飞 安裕志 李彬 史季桐 杨本涛 李冬梅 刘中林 田其昌 张燕明 尽管随着影像学技术的迅猛发展、医疗行为的逐渐规范以及司法鉴定的需要，影像学在眼部的应用越来越多[1-43]，但眼部影像学在我国医院的普及程度不高，检查和诊断不够规范，明显影响了眼部病变的诊断和治疗[1,2]。为了帮助提高眼部影像学的检查和诊断水平，归纳总结了眼部影像学检查方法的选择与注意事项、分析思路及策略。 一、检查方法是否符合眼部影像学检查规范以及适合证选择是否合适 检查方法的适合证选择是否合适，能否满足诊断要求，是否需要继续行其他影像学检查[1-10]。眼眶骨折和异物等外伤一般采用薄层CT显示较好[10,11]，可行三维重建观察[1,3-5,10,12]；怀疑视神经损伤或伴随颅内并发症时可行MRI检查[1,3-5]；如外伤伴眼上静脉增粗，需同时行海绵窦CT增强扫描、CTA、MRI或DSA观察海绵窦是否增大，进一步在CTA源图像或DSA图像上观察瘘口情况来明确有无外伤性颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜海绵窦瘘等[3-5,13-16]；X线平片常用来排除或筛查有无眼眶和眼球高密度金属异物，要排除或筛查非高密度异物应行MRI或CT[3-5]，判断高密度金属异物是位于眼球内、眼球壁还是眼球外采用CT最佳，与传统的X线平片异物定位法相比，螺旋CT多平面重建尤其是冠状面和平行于眼轴的斜矢状面测量眼球内异物距角膜缘的垂直距离、距眼轴的垂直距离和位于几点等既准确又方便，也减少了患者缝定位圈或定位环的痛苦[4]；尽管国内绝大多数眼科医师还是依靠传统的X线平片异物定位法，但有螺旋CT的单位应采用螺旋CT多平面重建方法逐渐取代传统的X线平片异物定位法，引导眼科医师选择此方法，不过这还需要付出很大的努力，需要走的路也会很长。软组织病变采用MRI较好[1,3-10,17-21]，软组织肿块需行MR增强扫描（包括动态增强扫描）[1,17-21]，对于与眶壁骨质接触或有明显骨质的软组织肿块患者需行高分辨率CT观察骨质是压迫性改变、骨质破坏还是无改变等[1,3-5,22,27-33]。怀疑或拟诊鼻泪管阻塞应行X线泪囊造影、MR泪囊造影或CT泪囊造影，X线泪囊造影最可靠[1,3-5]。 扫描参数和序列是否满足诊断需要[1-5]。双侧眼眶是否对称；扫描或重建基线是否正确[1]。层厚和层间距是否合乎要求[1,4]。是否有符合诊断要求的多断面图像[1,3-5]，仅有一个断面容易产生误漏诊，仅横断面不能显示眼眶上下壁、眼上肌群、上斜肌、下斜肌和下直肌以及眼眶和眼球上下象限的小病变，或将上述正常结构误认为病变，或将眼外肌增粗误诊为肿瘤等，仅冠状面不能清楚地显示眼球前后壁的小病变或前后走行的扁平形病变等，但不少单位因经济或效益等原因只行横断面或某一其他断面，很容易产生误漏诊。对于CT还需确认是否有符合诊断要求的骨算法和软组织算法重建图像，窗宽和窗位是否合适[1]，眼眶骨折和眼眶肿瘤需要同时观察骨质改变和软组织改变[1,3-5]，只有一种算法重建的图像会漏掉一些重要信息，导致误漏诊。眼眶MRI一般需使用脂肪抑制技术，因此，对于MRI还需确认是否采用脂肪抑制技术[1,3-5,18]，采用的脂肪抑制技术是否正确； 眼眶脂肪抑制技术容易失败，如果眼眶一部分或全部脂肪未抑制就极易误诊为病变，尤其是一部分未抑制的脂肪可表现为肿块，并可能误诊为肿瘤，笔者会诊的时候常碰到把在采用脂肪抑制技术的增强后T1WI上因脂肪抑制技术失败而导致未抑制的脂肪形成椭圆形高信号肿块的患者误诊为眼眶肿瘤的情况，这种情况只要观察未采用脂肪抑制技术的平扫图像上有无明确肿块就能避免。 二、判断是病变还是假病变 假病变是指与病变类似的正常结构与变异或因支配眼外肌的神经损伤导致眼外肌萎缩等[3-5]。假病变被误认为病变的常见原因如下：由于两侧正常结构发育不对称或变异而把某一正常结构或变异诊断为增生（增粗）或萎缩；把因支配眼外肌的神经损伤导致眼外肌萎缩等诊断为病变；对正常影像解剖不熟悉，把正常的管、沟和缝等误诊为骨折；扫描时两侧眼眶摆位不对称或重建的图像上两侧眼眶不对称、扫描或重建基线不适合、检查技术使用不适当，造成一些正常的结构显示变形而误诊为病变；脂肪抑制技术失败而导致将未抑制的正常脂肪组织误认为病变等。要避免这种情况的发生，掌握正确的检查方法与技术以及熟悉正常解剖与变异是关键。 三、病变的定位、范围及继发和/或伴发改变 这是影像学检查的根本。以下对不同的病变分别进行叙述。 软组织病变（包括肿瘤和肿瘤样病变） 确定病变是位于眼睑、眼球、眼外肌（肌锥）、肌锥内间隙、肌锥外间隙、骨膜下间隙、视神经、泪腺窝，还是泪囊窝等，不同间隙发生不同的病变，有一定的特点[