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《申请表医师变更执业注册
医师变更执业注册申请审核表
姓 名 :—————————————
医 师 资 格 级 别 :—————————————
类 别 :—————————————
医师资格证书编 码 :—————————————
原医师执业证书编码 :—————————————
新医师执业证书编码 :—————————————
填 表 时 间 : 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表3-4由申请人填写,表5-7由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区,直辖市变更执业注册事项的,填写封面的新医师执业证书编写。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、
专业 家庭地址及
邮政编码 专业技术职务
任职资格 身份证号码 原申请执业
机构名称及
登记号 原申请执业
机构地址 邮政编码 原执业类别 原执业类别 获得执业助理医师资格的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和
健康状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
拟变更
注册事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构意见
印 章
负责人: 年 月 日
原执业机构上级主管部门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
原注册卫生行政部门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业
机构意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机构上级主管
部门意见
级别:
类别:
聘用的科目:
负责人:
印 章
年 月 日
卫生行政部门的审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注
办理执业医师变更手续,办理部门4个(原聘用单位、聘用单位、原聘用单位主管卫生局、聘用单位主管卫生局),首先到卫生局医政处,领执业医师变更申请表,然后按照表格要求,原聘用单位和聘用单位
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