《神经病理性疼痛的药物治疗-修改稿.docVIP

神经病理性疼痛的药物治疗 神经病理性疼痛是一个持续进展的过程，早期进行药物干预，可能达到阻止疾病进展的目的。认识神经病理性疼痛的机制是治疗的关键，外周和中枢敏化是许多临床疼痛综合征产生的主要原因，是治疗的重要靶点，但如果疼痛机制完全在于中枢，则仅治疗外周敏化可能是无益的。目前，神经病理性疼痛的药物治疗虽不够理想，仅有约少于50%的患者可能通过药物治疗达到较满意的疼痛控制效果，但仍是主要的治疗手段。药物治疗应建立在明确诊断的基础上，并认真评估治疗前后的症状体征和治疗反应。应同时治疗相关疾病，注意对以往治疗的反应及可能影响治疗的合并疾病。注意抑郁、焦虑、睡眠障碍、躯体功能改变和神经病理性疼痛对患者生活质量的影响。停药是试探性的，并采取逐步减量的方法。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上。 2010年IASP和EFNS最新版指南推荐的神经病理性疼痛一线药物包括钙离子通道α2δ配体药物如普瑞巴林和加巴喷丁，三环类抗抑郁药和局部病损时的局部利多卡因贴剂。二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。当一线药物单独或联合使用效果不满意时，可使用阿片镇痛药或曲马多，或将这些药物和一线药合用。三线药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、抗抑郁药(如度洛西汀、文拉法辛)，NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。 ? 神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效/安全比和患者的临床情况(如：并发症、禁忌症、合并用药情况等)，药物选择应个体化，不同种类药物，作用机制可能不同，各种药物的主要作用机制和主要应用事项见附表。 一、钙通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁) 两者均作用于电压门控钙通道α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放。除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不全的患者应减量。 普瑞巴林具有显著的镇痛及广泛抗焦虑作用，是目前治疗糖尿病周围神经痛（pDPN）具有A级证据的药物(2011年美国神经病学会、美国神经肌肉和电子诊断医学会及物理医学与康复学会等共同发布的《糖尿病神经病变疼痛处理指南》)。普瑞巴林镇痛效果强，药代动力学呈线性，起始剂量为150mg/日，分两次使用，有效剂量通常为150-300mg/日，疗效呈剂量依赖性，最大剂量可在2-4周内滴定至600mg/日。加巴喷丁应从300mg/日起始,无不良反应，可缓慢滴定有效剂量至900mg～1800mg/日，国外有高达3600mg/日的报道。 抗抑郁药 抗抑郁药有多种类型，但只有三环抗抑郁药（TCAs）和选择性5-HT/去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）两大类药物治疗神经病理性疼痛的疗效有循证医学证据的支持。 1、三环抗抑郁药（TCAs） 约有40%-60%的带状疱疹后神经痛（PHN）和糖尿病周围神经痛等外周神经病理性疼痛的患者用TCAs治疗可达到疼痛明显缓解。对中枢痛如脊髓损伤、丘脑痛、幻肢痛、艾滋病相关神经病变等中枢痛以及化疗药物（如顺铂）等引起的外周神经病理性疼痛的疗效较低。用药常为每日一次，在未出现抗抑郁效果前，已可发挥镇痛作用。必须注意心脏毒性，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死都是可能发生的并发症。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用TCAs。药物可能导致或加重认知障碍和步态异常，甚至摔倒。与任何通过细胞色素P450 2D6代谢的药物联合应用时，可能增加TCA血药浓度。阿米替林或去甲阿米替林首剂为睡前服10-25mg，必要时可逐渐增加剂量，最大剂量一般不超过100mg-150mg/日。 2、文拉法辛和度洛西汀 已证实文拉法辛对糖尿病周围神经痛有效。有效剂量150-225mg/天，每天一次。度洛西汀开始30mg/天，一周后调整到每天60mg，可一次服用或分两次服用。 局部利多卡因 用于有体表局部病损的神经病理性疼痛患者，唯一副反应是皮肤红斑或皮疹。最大剂量每日3-4贴，血药浓度远低于中毒剂量。 阿片药和曲马多 对于神经病理性疼痛，常作为二线药单独使用或与一线药联合使用。在重度疼痛短时加重，急性神经病理性疼痛，及用于药物滴定治疗时，作为一线药物。由于阿片类药物的毒副作用较常见，通常作为二线药物。 阿片药的副作用恶心、呕吐、镇静等在用药后1-2周内可能发生耐受而明显减少，但便秘终身不耐受，长期使用有身体依赖（不同于精神依赖或成瘾），应逐步停药。 未用过阿片药的患者起始量应从10-15mg等效硫酸吗啡或盐酸吗啡（如羟考酮的等效剂量为10mg）开始，可用短效注射药物或速释口服药物滴定，以控缓释阿片药维持，以短效药作为突发痛时的临时（补救）给药。 曲马多的副作用与剂量相关，常见的副作用恶心、呕吐、头晕等，应遵循从