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“水落石出”文迪雅与心血管风险无关 ——来自ACCORD VADT的启示 ACCORD （Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes） 控制糖尿病心血管危险行动 NHLBI（National Heart, Lung, and Blood Institution） 美国国立心肺及血液研究院组织美国和加拿大的77个临床中心展开研究 ACCORD研究目的 降低心血管（CV）风险： 评估强化血糖控制的作用 评估强化血脂治疗 （升高HDL、降低甘油三酯和LDL）的作用 （在血糖控制较好的情况下） 评估强化血压控制的作用 （在血糖控制较好的情况下） ACCORD研究设计 多中心、随机、对照、双联2×2析因分析 血糖和血压试验为开放性，终点评估采用盲法 血脂试验为双盲安慰剂对照 降糖组试验 各研究组之间主要心血管疾病（CVD）事件差异为15%， 统计学效力为89% 假设糖化血红蛋白（A1C）的差异至少为1% 目标A1C差异为1.5% 预期的主要事件发生率约为2.9%/年 目标样本量为10,000例 共有77个美国和加拿大的临床中心参与 用药：二甲双胍、罗格列酮、格列美脲、瑞格列奈、阿卡波糖、 甘精胰岛素、诺和锐、胰岛素70/30/中效胰岛素/ 普通胰岛素、艾塞那肽 ACCORD研究：设计 受试者入选标准 2型糖尿病病程≥3个月 7.5%≤A1C≤9%（多种药物治疗）或A1C≤11%（少数药物治疗） 年龄为40~79岁，先前曾发生CVD事件或 年龄为55~79，伴有 经证实的动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）、蛋白尿、 左心室肥厚（LVH）或 ≥2种CVD危险因素（血脂异常、高血压、吸烟、肥胖） 体重指数（BMI）≤45 kg/m2； 肌酐（Cr）≤1.5 mg/dL（133 umol/L） 很少/最近未发生严重低血糖 能/愿意注射胰岛素，并进行血糖监测 符合血压或血脂试验的要求 受试者的随访 ACCORD研究：终点 主要终点： 首次发生非致死性心肌梗死（MI）或非致死性卒中或CV死亡 次要/其他终点： 每种主要终点的组成成分 其他CVD：主要终点+血运重建或因心力衰竭（CHF） 住院总死亡率 微血管病变（肾病、神经病变、眼病） 眼底照相亚组研究（N=3537） 健康相关的生活质量（HRQL，N=2053），医疗费用（N=4311） 认知功能，大脑容积（MRI） 跌倒/骨折/骨矿密度（BMD） 受试者的基线特征 年龄：平均为62岁 已知的糖尿病病程：平均为10年 已存在CVD的受试者比例：35% BMI：平均为32 kg/m2 A1C：中位数为8.1% 接受胰岛素治疗的受试者比例：35% 中位A1C和四分位距 与标准治疗组相比，强化治疗组： 主要和次要终点 ACCORD试验结果 结论 与标准治疗（A1C为7.5%）相比，强化治疗（A1C 6.4%）能增加CVD高危2型糖尿病患者3.5年的死亡率 血糖强化治疗对这一时间的主要终点无显著影响 正在进行的随访和分析（流行病学基线亚组内）将加深对强化血糖控制的认识，并引出更多的假说 ACCORD研究中降糖药物与死亡率的关系 处方各种降糖药物的受试者百分比 随机分组后给与各种降糖药物的死亡风险比（校正受试者基线特征治疗后血糖控制的影响） 胰岛素与罗格列酮的相互作用（根据胰岛素分组，评估使用罗格列酮的死亡风险） 结 论 预混胰岛素→死亡率较高，但标准血糖治疗组更常用 餐时大剂量胰岛素→死亡率较高，但两组的死亡率风险比无 差别，而且我们不知道其与死亡率的关系是反映了使用胰岛素的影响还是接受治疗者本身的原因 罗格列酮→不论是否处方罗格列酮，标准治疗组和强化治疗组患者的风险和死亡率均相似。使用罗格列酮（19 202 患者-年）与任何死亡风险增加均无关 罗格列酮与胰岛素合用不增加任何死亡风险 随机分组后的低血糖 与ACCORD研究死亡率的关系 结论 无论强化组还是标准组，发生过低血糖事件者比未发生过低血糖事件者死亡率高，提示低血糖可能是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一 退伍军人糖尿病研究（VADT）2型糖尿病的血糖控制与并发症 目 标 强化治疗的心血管获益: 了解强化降糖与标准降糖治疗相比， 对2型糖尿病主要心血管事件的影响 研究周期与主要时间点 研究周期：7.5 年 -受试者招募：2.5 年 -受试者随访：5-7.5 年 -中位随访时间：6 年 主要时间点 -开始招募受试者：2000年12月1日 -受试者招募结束：2003年5月31日 -随访结束： 2008年5月31日