高血压42课件1.pptVIP

原发性高血压 李永吉 分类 按病因 按血压升高的类型 按对盐是否敏感 特殊人群高血压 原发性高血压病因 遗传 环境与生活因素 原发性高血压发病机制 神经-体液缩血管调节异常 肾排钠功能降低 细胞膜离子转运障碍 代谢异常 血管改建 高血压对机体的影响 诱发及促进动脉粥样硬化的发生，发展 脑血管病变 高血压心脏病 高血压肾病 视网膜病变 危险分层 危险因素 靶器官损害 糖尿病 治疗 治疗基本原则：不同危险等级采用不同原则 2007年ESC/ESH高血压防治指南：血压目标 降压药物的绝对和相对禁忌证 各类降压药物的强适应证（JNC 7） 单药治疗与联合治疗策略 不宜联合使用的药物 ACEI和保钾利尿剂 非二氢吡啶CCB(NDHP)和β受体阻滞剂 同类的不同种药物 ACEI和ARB（ONTARGET） 顽固性高血压原因分析 血压测定是否正确； 是否坚持服药; 有无影响血压的生活因素干扰; 继发原因：包括外源性 定义和分类 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。 常见的高血压急症 急性左心衰/肺水肿 急性冠脉综合征 急性脑卒中 急性主动脉夹层撕裂 高血压脑病 子痫 急性脑外伤 …… 高血压急症的原因 原发性高血压——病因不明 继发性高血压——与原发疾病有关 高血压危象——一定有诱因！！！ 停药或调整用药不当？ 应激？ 重要脏器供血不足？ 靶器官损害可以在 血压升高之前。 高血压急症的治疗原则 持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压 不超过25%； 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg， 避免过度降压； 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48 小时内，降压至正常水平； 对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压. 溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg. 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。 高血压脑病 先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。 治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。 迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。 单纯β受体阻滞剂应为禁用。 明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。 急进性-恶性高血压 血压增高明显而且比较固定、不易波动。 出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应 按高血压危急症处理。 将血压稳步降低到170/110mmHg 后即应放慢速度，再逐渐降低到 更低水平。 （一般认为要稍高于正常） 血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB） 降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。 但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。 老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂。 α-受体阻滞剂 由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。 由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂。 治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。 肾衰 高钾血症 妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰 快速型心律失常 心衰 外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病 哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度) 代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 痛风 ?-阻滞剂 噻嗪类利尿剂 利尿剂 (醛固酮拮抗剂) 血管紧张素1(AT1) 受体阻滞剂 ACE 抑制剂 钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓) 相对禁忌证 绝对禁忌证 钙拮抗剂 (二氢吡啶类) ? ? 预防再发中风 ? ? 慢性肾病 ? ? ? ? ? 糖尿病 ? ? ? ? 冠