护理文书1课件.pptVIP

护理文书书写的基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（我院要求一律使用中性黑色笔） 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文书书写的基本要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 护理文书内容前后一致，与医疗文书保持一致。 病历书写过程中出现错字时，出现一个或二个错字后，应当在用双横线划在错字上，保持原记录清晰可辨；出现二个以上的错字后用双横线划在错字上，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 护理文书书写的基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历书写中经常出现的问题 按出现次数排序（注：三个以上科室） 病历顺序未清理 无质控员签字 入院当天无大便 取消医嘱未及时签字 皮试执行时间与开医嘱时间一致 三测单第一天无血压、步行无体重。点线不清晰 住院天数、手术天数未写至出院当天 病历书写中经常出现的问题 按出现次数排序 三测单转页日期未写年 护理记录单页码涂改 护士签名潦草 出院时间医嘱与三测单不相符 医嘱单页码填写不及时 死亡病历临时医嘱未签死亡时间 有三测单、护理记录单缺项 病历书写中经常出现的问题 针对以上问题作几点说明： 出院病历排列的顺序 页码不能涂改，写错后可以在数字上划两横杠，再填写正确的页码 步行一定要有体重、扶行不需要体重 告病危和I级护理患者建立压疮上报表和卧位描写是根据患者自理能力，皮肤要求班记录一次 病历书写中经常出现的问题 针对以上问题作几点说明： 取消医嘱要签字 当天在18:00以前入院者都需要询问大便并记录 送病案室的病历必须由科室正护士长签字才能送病案室 皮试执行时间至少要在开医嘱后15分钟以后 我院2012年护理病历管理工作计划 成立病历管理小组并明确职责 组长：黄红霞： 组员：王磊玲、吴彩霞、陈莉、赵望兰、赵丹娟、赵阿玲 我院2012年护理病历管理工作计划 组长职责 在护理部的领导下，制定并安排全年的病历管理工作 负责每季度病历的质量评审。 负责病历的书写培训。 定期召开小组人员会议、征求意见及时修订工作计划。 负责监督临床护士长每个月抽一天时间去病案室检查本科室的病历，检查的病历不少于10份。 我院2012年护理病历管理工作计划 小组人员的职责 在护理部的领导下、按照护理病历管理计划开展工作。 严格按照《2010版湖北省护理文书书写规范》，对全院 的护理文书书写进行指导。 每季度定期检查在架病历，及时反馈检查问题并提出指导性意见及整改措施。 每月不定期检查终末病历。 每年组织一次病历比赛及优秀病历展。 病历管理小组有权对病历书写质量进行奖惩。 我院2012年护理病历管理工作计划 人员具体分工 王磊玲负责：ICU、手术室。 陈莉负责：康复科、传染科、肛肠科、皮肤科、肾内科 赵阿玲负责：脑外科、胸外科、手足外科、肝胆外科、甲乳外科 赵丹娟负责：创伤外科、脊柱外科、耳鼻喉、胃肠外科、妇科、产科 赵望兰负责：儿科、新生儿、肿瘤科 吴彩霞负责：眼科、口腔科、泌外 科 黄红霞负责：心内科、消化内科、神经内科、VIP 内风泌科 我院2012年护理病历管理工作计划 科内病历管理措施： 科内成立护理病历质控小组，护士A任一组、护士B任二组病历质控员。科内每个护士都是病历质控者。 科内制定护理病历四级管理流程：护士---护理组长----护理病历质控员---护士长。 每周制定具体的一天为在架病历质控日，责任护士必须完成当日所分管床位病历的质控。发现问题当日必须修改完整。护士长检查质控的情况。 我院2012年护理病历管理工作计划 科内病历管理措施： 护士及时准确的书写危重患者、有安全隐患患者的病历。护士长当日必须完成这些病历的质控。 护士对当日出院患者病历质控完后签字。护士长在病历送病案室前再次质控加签才能送病案室。 科内制定病历质控奖惩制度。质控员每个月100元奖励，对当日出院未质控者每份病历罚10元。 问题答疑 手术病人在术中体温、心率、呼吸、血压是否要记录在护理记录单上。 答：麻醉记录单中有记录，所以不需要记录。 滚轴式翻身受压皮肤几小时记录一次受压情况。是否翻身一次记录一次，还是每班只 记录一次。 答：皮肤情况每班记录一次，卧位如实记录。 健康教育执行单是否随病历走。 答：是的 皮肤粘膜情况在填“其他”栏是否要注明其内容。 答：详细记录具体情况 问题答疑 瞳孔、卧位、末梢血运、感觉运动、双上肢、双下肢的观察情况写在哪一栏。目前护