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枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 宜昌市中心医院肾内科 彭爱民 枸橼酸钠物理特性 别名：柠檬酸三钠 化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O 分子量：294.10　 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。 具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。 枸橼酸钠在体内代谢途径 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要i Ca2+参与 枸橼酸螯合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 枸橼酸钠可被机体充分代谢。 采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充i Ca2+ 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定i Ca2+监测抗凝 枸橼酸抗凝的原理 不同抗凝方法的滤器寿命 肝素抗凝时的滤器中空纤维 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸局部抗凝图示 枸橼酸局部抗凝方案说明 血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF HD HDF 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分 。 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。 缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 1、透析液：无钙、无碱、低钠。 2、从动脉端输入4％枸橼酸钠溶液，起始剂量为170ml／h（100～200mL／h不等），一般调节滤器后ACT在200～250s。 3、Ca剂以2mmol／h左右的速率由另一外周静脉输入体内。离子钙1mmol(10% 葡萄酸钙3.75 ml或10% Cacl2 0.925ml) 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 – 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 – 180 ml/hr 枸橼酸局部抗凝方案 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%) 置换液 置换液中不含钙 0.9% NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5% NaHCO3 125 ml 25% MgSO4 3 ml 10% CaGlu 0 ml 15% KCl 5 ml 50% GS 10ml 总量 2643ml 实际检测值 无钙配方 HCO3- 29mmol/ L K+ 4.0 mmol/ L Cl- 121mmol/ L Ca2+ 0.02mmol/ L Glu 5. 2mmol/ L Na+ 146mmol/ L 机器生产25HCO3- HCO3- 26.8mmol/ L K+ 2. 74mmol/ L Cl- 117mmol/ L Ca2+ 0.0 5 mmol/ L Glu 0.11 mmol/ L Na+ 144mmol/ L 枸橼酸局部抗凝方案监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 抗凝效果监测 WBCT体外循环动脉端(1.14 ±3.0) min ,静脉端(24 ±11) min。 WBACT体外循环动脉端的90～120s ,静脉端则需延长一倍。 监测体外循环静脉端i Ca2+ 。理想0.25～0.35 mmol/ L APTT也可反映抗凝效果。 最终指标是滤器使用寿命,一般可达(29.5 ±17.9) h 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 　安全性监测 血清枸橼酸根浓度测定,正常值0.07～0.14 mmol/ L , 安全浓度0.5～0.8 mmol/ L.较难普及,体外枸橼酸根浓度3.8～10 mmol/ L ,达到了抗凝浓度; 临床最常用的方法是测定体内i Ca2+ ;i Ca2+正常1.0～1.2