-颅内动脉粥样硬化性狭窄和侧支循环1218.pptVIP

小结一下：我们主要探讨了3个方面的内容： 首先，侧支循环对ICAS的进展、治疗和预后有重要影响，恰当地评估脑侧支循环水平有助于制订个体化管理方案； 其次，影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向； 最后，他汀类药物可实现对ICAS的多重获益，能够有效促进ICAS侧支形成并稳定、逆转ICAS，最终改善患者预后。 * 一般情况下，一级侧支循环代偿起主要作用，如果依然不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放，通过眼动脉、软脑膜吻合支以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现血流代偿；虽然也受血管变异影响，但是二级侧支可干预的代偿途径。 * 三级侧支循环代偿即血管新生，是相对缓慢的代偿修复过程，需在缺血数天后才能完全建立血流代偿；血管新生作为可干预的ICAS侧支代偿途径，有待进一步研究评价。 * 影响ICAS脑侧支循环的因素包括血管变异性、危险因素、血管管径和狭窄程度等。侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前 提；而高龄、持续血压增高、高脂血症和血糖增高等既是显著影响ICAS侧支代偿的危险因素，也是我们可以干预并管理侧支代偿的有效途径。 * 那么，侧支循环对于ICAS患者有什么临床意义呢？ * 侧支循环贯穿于ICAS进程始终，与ICAS进展、治疗、风险和预后等显著相关。 * 脑侧支循环可预防ICAS患者卒中的发生，也是重度ICAS血流动力学障碍和中度ICAS卒中风险增加的标志。 图A通过数字减影血管造影（DSA）显示严重狭窄的大脑中动脉有较好的侧支循环建立，可预防卒中进展；图B显示中度椎动脉远端狭窄侧支血流充盈明显（侧支循环建立欠佳），是预后不良的标志。 * 华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病（WASID）研究显示，侧支循环建立较好的重度ICAS患者，卒中风险更低。 * 对于中度ICAS患者，WASID研究显示无侧支代偿患者的卒中风险最低；而有侧支代偿患者，代偿程度较好患者的卒中风险较低。 * WASID研究还发现，侧支循环的程度是症状性ICAS供血区内发生卒中事件的独立预测因素。 * 综上所述，我们可以通过血管狭窄和侧支循环预测ICAS卒中风险，对于中度ICAS患者，如果尚未建立侧支，则意味尚可维持灌注，卒中风险较低；对于中度或重度ICAS患者，如果已建立侧支代偿，则预示不能维持灌注，此时侧支代偿好的患者卒中风险低。 * 在评估血管内治疗的疗效方面，Bang等研究发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。在222例接受血管内治疗的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较好、较差（ASITN/SIR侧支血流分级对应评分为4分，2～3分，0～1分）者，血管再通率分别为41.5%、25.2%和14.1%。 * 侧支循环程度对血管再通率的预测价值无论接受机械取栓（A）或动脉内溶栓（B），颈内动脉（C）或大脑中动脉近端（D）。此外，血管再通后，侧支循环较差的患者更容易发生梗死体积的扩大。 * Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估，发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长。 * 在评估出血风险方面，侧支循环的程度是血管内治疗患者血管再通后出血转化的较强的影响因素。治疗前侧支循环较好的患者，血管再通后重度和轻度症状性出血事件显著降低。 * 同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转化的预测因素。研究显示，软脑膜侧支形成较差的患者，动脉内溶栓后出血的发生率和出血量显著增加。 * 对于颅内或颈部动脉严重狭窄或闭塞所致的急性缺血性卒中患者，数字减影血管造影（DSA）显示溶栓治疗前有侧支循环者的治疗后的梗死灶容积显著低于无侧支循环者。 * 线性回归分析模型显示，侧支循环是梗死灶容积的显著预测因子。此外，NIHSS评分显示，侧支代偿较好患者接受溶栓后有更好的临床转归。 * 因此，2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识建议，侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一；尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的评估。 * 接下来的问题是，我们如何干预和改善ICAS患者的侧支循环呢？ * ICAS患者侧支循环的改善方法包括直接干预和间接干预等，前者主要是指外科手术，后者包括体外反搏术、升高系统血压和药物治疗等，每种策略各有其优势和不足。 * 颈动脉闭塞手术研究（COSS）显示，在术前利用正电子发射断层扫描（PET）确认存在脑缺血，有助于更好地选择具有风险的患者。然而该研究被提前终止，原因是颅外-颅内动脉搭桥术（EC-IC搭桥手术）与最佳药物治疗相比，对于减少卒中复发或死亡没有额外获益。 * ECP是一种类似于主动脉气囊泵的无创性的新方法。ECP能