大病历2014-6月乳腺.docVIP

广州中医药大学第一附属医院 入 院 病 人 评 估 表 科室 乳腺外科 床号 48床 住院号 380175 记录时间201年 6月12日 姓名杨品艳：男、女√ 年龄： 24岁 职业: 自由 民族 汉 文化程度 高中 婚姻状况：未婚√、已婚、离异、丧偶 宗教信仰：无√ 有_____ 医疗费用: 公/自√/统筹 入院时间:2014-6-12 12:08PM 入院方式：步行√扶行、轮椅、平车、担架、背入 发病节气: 芒种 入院诊断：乳核病?肝气郁结证 西医 右乳肿物性质待查 过敏史：无√、有_ 入院原因（主诉＋简要病史）：主诉：因检查发现左乳肿物9月余，于2014年6月12日12：08 PM步行入院，入院症见：患者精神状态好，右乳未扪及明显肿物，饮食可，夜寐安，二便正常，体重无明显变化。 四诊 T 36.1℃ 75次/分、R 20次/分、BP 127/78mmHg、体重 44KG （一）望诊 1、神志：有神√ 倦怠 时清时昧 烦躁 嗜睡 谵妄 昏迷 2、形态：自如√ 肢体瘫痪（左上、左下、右上、右下） 障碍（步履艰难、不得平卧） 3、皮肤： 正常√ 黄染 苍白 红斑 紫绀 褥疮 潮红 溃烂 其他 4、舌象：（1）舌质：淡红√ 淡白 红 降 紫暗 其它 ___________________ （2）舌苔：薄白√ 薄黄 黄厚 滑 燥 燥裂 腐 腻 其它 （二）闻诊 1、语言：清楚√ 声音低微 失语 2、呼吸：如常√ 气促 呼吸缓慢 3、咳嗽：无√ 有：无痰√ 有痰 色（白 黄 红 铁锈色）量（多 中 少） 质（清稀 粘稠） 4、嗅气味：无异味√ 酸臭 腐臭 其它_________________________________________ (三)问诊 1、嗜好：无特殊√ 吸烟 饮酒 酸 甜 辣 肥甘 其它____________________________ 2、饮食：正常√ 纳呆 多食易饥 饥不择食 留置胃管 恶心呕吐 禁食 其它________ 3、口渴：口不渴√ 口渴欲饮 渴不欲饮 4、睡眠：正常√ 难寝 易醒 彻夜不眠 多眠 多梦 早醒 5、大便：如常√ 便秘 干结 便溏 泄泻 完谷不化 便血 里急后重 失禁 造瘘口 其它 _____ 6、小便：如常√ 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 造瘘 血尿 浑浊 其它__尿急___ （四）切诊 脉象：和缓有力 缓 数 弦 涩 细√ 弱√ 结 代 浮 沉 脘腹：正常√ 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按 二。辨证： 1、病因：外感六淫（风 寒 暑 湿 燥 火） 内伤七情（喜 怒 忧√ 思 悲 恐 惊） 饮食（不节 不洁） 劳倦 外伤 其他_ 2、病位：心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 其他√ 乳房 3、病性：风 寒 暑湿燥火 气滞√ 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其他_____ 三、心理社会方面 1、情志：平和√ 开朗 易怒 忧郁 焦虑 恐惧 2、社交：健谈√ 孤僻 其他__________ 2、家庭关系：和睦√ 一般 差 其他 4、对疾病的认识：认识 一般认识√ 不认识 主管护士/值班护士 张丽 护士长/上级护师________审阅日期____年____月____日 广州中医药大学第一附属医院 一般患者护理记录单 姓名 杨品艳 性别 女 年龄24岁 科别 乳腺外科区 一 床号 48床 住院380175 日期 时间 记 录 内 容 签 名 2014-6-12 12：30 1P:心情不舒，胸闷不适（与肝气郁结、情志内伤有关） 1I:①劝导患者避免不必要的郁怒、保持乐观情绪，精神愉快，告知情志与 疾病发生的关联。多与家属沟通，以求配合做好患者思想工作。 ②按医嘱予耳穴压豆及中药疏肝方沐足治疗，以疏肝化痰，理气散结。 ③多关心。体贴患者，尽量创造一个舒适。安静、安全的病室环境。 14：00 1O:患者心情舒畅，无胸闷。 15：00 2P：恐惧（与担心手术有关） 2I：①了解患者产生恐惧的原因并对此表示理解。 ②经常巡视病房，及时了解患者需要。 ③耐心向患者家属详细阐明手术的目的、过程，术前术后有关 注意事项，消除病人对手术的恐惧和心理压力。 18:00 2O：患者恐惧情绪减轻。 2014-6-12 15:30 患者在本科小手术室行B超定位下麦默通左乳肿物切除术。