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生理信息的测量与监护 “监护”是指测量患者生理及病理状态的生物信号，提取其特征，并及时转变成可视信息，对潜在的危及生命的事件自动报警。其优点是用仪器实时地监护患者，便于医生及时掌握病情和进行治疗，评估治疗方案和药物。集中使用监护仪器组成监护病房，还可以在提高护理质量的同时，减少护士的工作量，降低护士与病员的比例。 监护仪可以分为中央监护仪和床边监护仪。床边监护仪直接与患者相连，通过电极、传感器获得各种临床相关的生理信息，并通过电缆或者无线装置将信号传输至中央监护仪。中央监护仪放在护士工作站内，通常可以连接和控制6-12台床边监护仪，以多道的方式同时显示各床边监护仪送来的信号，也能对各床边监护仪的监护项目进行设置。在发生报警时，中央监护仪能自动储存该时刻前后一段时间内的相关信号，在需要的时候还可以通过打印机输出相关信号。 监护仪所监护的信号通常为心电、脑电、血压、呼吸、体温、心输出量、血氧浓度、呼气末二氧化碳浓度等。根据临床需要，不同的监护仪可有不同的侧重，并作不同的配置。脑电的监护在第2章中已作介绍，本章不再重复。在第2章的基础上，将进一步介绍心电R波检测和心律判别的方法，以帮助读者深入地了解心电监护。此外，本章还将介绍临床上常用的胎儿监护仪。对尿动力监护也作一简要介绍。 心电监护 心电是最常用的监护项目，几乎所有的监护仪都配有心电监护功能。心电监护包括心率监护和心律监护。对于普通的心电监护而言，主要是监护心率，即每分钟的心跳次数。从技术上来说，通过检测心电的R波，测出R-R间期，就可以计算得到心率。在监护仪上可以设置心率的正常值范围，当心率超过上下限时发出警报，起到心率监护作用。通常选择R波较高的导联（如II导联）作为监护导联，电极放置在胸部（见第2章）。心律的监护对于冠心患者更加重要。心律的监护需要自动测量QRS波形特征，S-T段电平等参数，同时也要考虑心率。 为了提高心电分析的准确性，必须获取高质量的心电信号。常用的措施包括选择合适的电极、准确地放置电极，抑制50Hz（工频）干扰，使用高效的滤波器等等，相关内容请参见第2章。鉴于R波（或QRS复合波）检测是心电监护的基础，本节将简要介绍R波的检测和心电监护仪中常见的心电分析方法。 R波检测技术 早期的R波检测采用模拟电路完成。由于R波的上升沿较陡而微分后的波幅较高，P波和T波因波形较缓而经微分后的波幅比微分后的R波波幅低很多，因此可以通过设置波幅的阈值来检测R波。大致过程是：使用微分电路对放大后的心电信号做微分处理；对微分后的波形进行平滑，以减少噪声干扰；选择合适的阈值检测出R波。 该方法也可以在将心电信号经A/D转换为数字信号后进行。假定离散心电信号为x(n)，一种基于差分的R波检测技术可表述如下： y0(n) = | x(n) – x(n – 2) | （3-1） y1(n) = | x(n) – 2x(n – 2) + x(n – 4)| （3-2） 式中y0和y1分别表示差分信号。 取两个差分信号的加权和： y2(n) = 1.3y0(n) + 1.1y1(n) （3-3） 取阈值为1.0，如果y2(n)有连续8个采样点的值超过阈值，则认为该段信号是QRS波。 图3.1所示为采用上述方法对心电信号处理的过程。心电信号x(n)已经过工频陷波和90Hz低通滤波，并用最大值作了归一化处理，有效采样率为200Hz。图中可见，尽管T波的幅度很高，但经过差分处理后已可以忽略不计。另一方面也可注意到，差分后的QRS波有多个峰，需要做平滑。图中y3是将y2经8点滑动平均（MA）滤波后的波形。此法比较简单直观，但受噪声的影响比较大。 Pan-Tompkins算法是一种经典的QRS波检测方法。此方法包括带通滤波、差分、积分、自适应阈值和搜寻等过程。 带通滤波由低通和高通滤波器组成。低通滤波器的传递函数是： （3-4） 对应的差分方程是： y(n) = 2y(n – 1) – y(n – 2) + [ x(n) – 2x(n – 6) + x(n – 12) ] （3-5） 当采样率为200Hz，低通截止频率为11Hz，有25ms（5个采样点）的延迟。 高通滤波器由全通滤波器和低通滤波器组成，其传递函数可表示为： （3-6） 对应的差分方程是： y(n) = x(n – 16) - [y(n – 1) + x(n) – x(n – 32)] （3-7） 高通滤波的截止频率为5Hz，同时有80ms的延迟。从而得到截止频率为5Hz~11Hz的带通滤波器，抑制工频干扰。 对滤波后的信