【2017年整理】232不要用抗精神病药物治疗患有躁动和攻击行为的痴呆患者.doc

p232-235 BMJ 2015年4月第18卷第4期 转变观念 不要用抗精神病药物治疗患有躁动和攻击行为的痴呆患者 Change page Dont use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia 伴有精神行为症状如躁动和攻击行为的痴呆患者常常给于抗精神病药物治疗，而这些药物有严重的副作用1。现在越来越多的证据表明这些药物对痴呆患者存在潜在危害，指南逐渐建议限制其使用。在欧洲，目前只有利培酮是获准应用于痴呆的，并且只能应用于患有严重攻击行为超过6周的患者。严重攻击行为定义为造成危险或严重困扰，对其他治疗无反应的行为。在美国，抗精神病药物禁止应用于这个患者群体。最佳的实践指南，包括英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所( NICE)的指南和美国精神病学会（American Psychiatric Aasociation）的指南均是相似的。但是，除非特殊情况，他们井没有区分非典型抗精神病药物的个体使用，并推荐12周的最大治疗周期2、3。 在过去10年，应用这些药物的痴呆患者已在世界范围内减少。例如，尽管仍有16%的痴呆患者继续接受抗精神病药物治疗，2012年在英国审查的处方减少了50%1。它们的使用多半是超出药物许可证的，无论是没有药物许可证标识的抗精神病药物如喹硫平、奥氮平、阿立哌唑和氟哌啶醇的处方，还是超出严格许可证标识的利培酮的处方。此外，处方往往超过所有主要的最佳实践指南利培酮适应证中指定的6周及建议的12周疗程，62%接受非典型抗精神病药物的患者疗程长达6个月以上1。 尽管目前的指南通过药房定期审查的方式促进了这些药物的更为规范的使用，但指南还是难以解释全部，特别是在严重程度的界限方面还不清楚的时候。 资料来源和入选标准 本文是基于时套开发布的系统性综述的更新回顾。我们搜索7电子数据库PuhMed、Fmbas.和Cochrane图书馆。我们评估系统性综述中个别随机对照试验，采计算服用利培酮后阿尔诂海默症患者出现主要不良反应的具体归圊危险。研究的选择是基于研究设计的质量和稳健性，重点在于系统性综述 结果 ·尽管伴躁动和攻击行为的痴呆患者仍继续使用抗精神病药物治疗，但仅有有限的证据表明临床获益。 ·抗精神病药物的使用的潜在危害（包括增加脑血管事件和死亡率）大干收益。 ·利培酮是唯一推荐的抗精神病药物，且只能用于既往存在精神障碍或严重的攻击行为的痴呆患者，疗程不超过12周。 ·仔细检测是最好的替代疗法，有证据表明，替代疗法包括镇痛及非药物治疗是有效的。 证据变化 适度短期临床获益 系统性综述已经分析了抗精神病药物在痴呆患者中的临床疗效。这些分析都是基于1 8个安慰剂随机对照试验，其中大部分持续10 -1 3周。然而，很多试验还没有全文公布。最好的循证依据在于利培酮，现有关于利培酮的试验是5项已公开发表的高质量的随机对照试验(RCT)，其中包含l 761名受试者4、5。在这些试验中，攻击行为及精神异常的数据是完整的，但无攻击行为的躁动（包括烦躁不安、徘徊、大喊大叫）方面信包是不完整的，这可能导致偏差。在5项研究中，均对不良事件进行了综合报道5。一项荟萃分析( meta)报道了利培酮在攻击行为的治疗方面有显著优势（1 mg时BEHAV-AD评定量表为-0.84，95%的可信区间在- 1.28—0.40)，2 mg时为-0.15（-0.25 ~-0.95）。这些变化的阈值在统计学上有显著的差异，2 mg剂量仅达到临床有益的临界值。临床获益的证据仅限于攻击行为，而躁动的非攻击症状则未见明确的证据4、6。虽然在本文的重点之外，但精神症状的治疗效果更有限。1 mg的利培酮治疗在统计学上显著获益但没有临床获益（BEHAV-AD均差为- 0.14（-0. 25 ~ -0.03））。 所有抗精神病药物有益的证据是不相等的。例如，一项已发表试验的meta分析表明没有找到任何关于喹硫平治疗痴呆伴精神行为症状有效的证据4。 所有发表试验中的高安慰剂效应(45%比利培酮的55%)表明疗效通常与良好的临床实践、临床回顾、合并症治疗的普遍获益相关，也同社会交往能力的提高相关，社会交往能力也作为入选试验的一项结果。 不良事件 中度临床有效性的证据必须同不良事件的巨大风险相平衡。一篇包括15项随机对照试验的系统性综述表明抗精神病药物治疗阿尔兹海默症人群时，疗程超过12周死亡率的归因危险度为1%[危险差为O.O1(0.004~0.02，P=0.01)]。一项为期l2个月的随机双盲对照试验研究了阿尔兹海默症患者的停药情况，随访受试者长达5年，发现停药与死亡率的显著下降相关（危险比是0.