第二节 咳嗽[优化].pptVIP

【概述】 一、概念 ： 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 咳嗽是一个症状，可以是生理性的，也可以是病理性的。所的肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但是只有当咳嗽为主要表现时，我们可诊断咳嗽。 故咳嗽既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。 咳嗽是以症状命名的（这也是中医不严谨的一方面）。 二、沿革 1.《内经》对咳嗽的论述颇详，如《素问·宣明五气篇》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论篇》又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 2.咳嗽的分类．历代所用名称甚多。 3.隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种 4.明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类 5.清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则 二、病机 1.咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。 2.外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。 外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。外邪未能及时解散，还可发生演变转化。如风寒久郁化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。 3.内伤咳嗽，病理因素主要为痰与火，而痰有寒热之别，火有虚实之分，多由脏腑功能失调 ，内邪上干于肺所致。多属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。 二、病机 4.外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。 外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。 二、病机 5.咳嗽的转归及预后。 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。 内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。 【诊查要点】 一、诊断依据 主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。 二、病证鉴别 1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。 2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等 3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。 二、病证鉴别 咳嗽为主要表现时，我们可诊断咳嗽，一般病情轻浅，预后较好。 所有的肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但除咳嗽外，还有明显的其它定位症状，如前面讲的感冒的定位症状是恶寒，发热，舌苔薄，脉浮。常见病如下： 1．肺痈： 是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。病机为热壅血瘀，蕴毒化脓。根据其病理演变过程可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。 2．肺痨： 是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病因为感染“痨虫”，但发病与否还与正气强弱密切相关。 3．喘证： 即气喘，喘息。临床表现以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转为喘证。 4．肺胀： 是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，临床以胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，脘腹胀满，肢体浮肿等主要表现。病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与血瘀互结，病情缠绵，经久难愈。 三、相关检查 结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸片X线透视或摄胸片，以资协助诊断。 2.辨证候虚实 外感咳嗽 一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主； 内伤咳嗽 多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。 二、治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。 外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。 内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。 咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。 注意：咳嗽是人体祛邪外出的一种病理表现，决不能单纯见咳止咳（保护作用与破坏作用）。 三、分型论治 （一）外感咳嗽 1、风寒袭肺证 症状：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白,鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证,舌苔薄白，脉浮或浮紧。 证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 主方：三拗汤、止嗽散加减。 常用药： 麻黄——