腹腔镜腹股沟疝修补术[优化].doc

腹腔镜腹股沟疝修补术 在美国，腹股沟疝修补术是最常见的手术之一,同时也是普外科一个既定的核心。用于治疗腹股沟直疝和腹股沟斜疝，每年要做750000个这样的手术。修补术已经发展了两个世纪（表3-1），包括Bassini, McVay, Shouldice 以组织为基础的修补术。紧随这些修补术之后就过度到了一种试图减少复发率和术后疼痛的无张力修补术（以补片为基础）。二十世纪九十年代早期腹腔镜修补术被引入（表3-2）,目前14%的修补术是通过腹腔镜来完成的。有几种方法已经使用，以下介绍两种。 疝气手术简史（表3-1） 年代 研究者 地区 贡献 1556 1756 1778 1793 1804 1806 1809 1871 1884 1889 1898 1942 1920 1936 1960s 1975 1969 1970 1989 人名 法国 英国 德国 西班牙 英 德 意大利 波士顿 意大利 巴尔的摩 奥地利 南达科塔 英 芝加哥 西雅图，芝加哥 都柏林，开罗 加拿大 洛杉矶 洛杉矶 解剖的时代 第一次记录了一例绞窄性疝手术的描述 发表关于疝气的论文（包括首次先天性腹股沟斜疝的描述） 描述腔隙韧带（Gimbernat’s ligament） 描述耻骨上韧带，腹横筋膜，以及腹内斜肌、腹横肌的快门机制 描述髂耻束和“腹股沟三角” 发表关于提睾肌筋膜（“Scarpa’ 筋膜 ”）和滑动疝的经典论文 早期外科修补术 描述通过腹横筋膜和腹股沟韧带的连接来重建腹股沟管后壁 （Bassini法） 描述通过精索换位来重建腹股沟管后壁（Halster I 法） 描述Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术 再次介绍并普及Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术（McVay法） 介绍腹膜前修补术 重新发现腹膜前修补术 普及髂耻束腹膜前修补术 报告“巨大疝修补术；”现代的修复 描述腹股沟管后壁连续、多层的修补术（Shouldice法） 推广门诊疝手术 介绍“无张力”原始补片修补术 腹腔镜腹股沟疝修补术简史（表3-2） 年代 研究 贡献 1990 1990 1991 1991 1992 1992 1992 1993 1995 1996 2005 名 报告腹腔镜结扎狗的斜疝囊 描述“充填式” 腹腔镜腹股沟疝修补术 描述了关于腹腔镜途径的详细解剖 描述腹内补片贴置技术 描述腹腔镜“解剖修补术”以及补片技术 描述经腹腔腹膜前铺网固定疝修补术TAPP技术 完全腹膜外腹腔镜疝修补术TEP技术 首次大规模回顾并发症和效果 多中心试验比较TAPP，TEP以及网片贴置技术 小规模随机对照试验比较TAPP，TEP；揭示效果无差异 Meta分析比较TAPP，TEP，以及开放性网片修复法 图3-3.腹腔镜下所见的完整腹膜覆盖的男性左侧腹股沟。腹腔镜为外科医生提供了一个关于腹股沟解剖的新视角。通过对腹膜完整的男性左侧腹股沟的初步检查确定了以下的界标：1）膀胱和脐正中襞（脐带残余）界定了中线；2）脐内侧襞；3）脐外侧襞界定了腹壁下血管的位置；4）精索血管；5）输精管。“死亡三角”的界限是由精索血管和输精管确定的，同时它确定了位于髂外血管和股神经下的区域。 图3-4. 腹腔镜下所见的除去腹膜后的男性左侧腹股沟。除去腹膜，局部解剖变得更清晰。下列结构很重要：⑴Cooper韧带、耻骨、腹直肌外侧缘和腹横肌腱膜弓；⑵髂耻束——腹横筋膜在腹股沟韧带深面的增厚部分；⑶腹壁下血管，髂外动静脉从腹股沟韧带下穿过前的最后一个分支；⑷精索血管和输精管；⑸“电气危险区”（“疼痛三角”）包括腹外侧皮神经和生殖股神经的生殖支和股骨支。现在可以很容易的确定各种类型疝的位置，包括斜疝（I）、直疝（D）以及股疝（F）的变种。 解剖 图3-3、 3-4描述了腹股沟的解剖。 病理生理学、图像presentation 、鉴别诊断 直疝是由于腹股沟管后壁原发性缺损的而出现的；这是腹部筋膜的最深层，是由腹横肌腱膜和腹横筋膜组成。大多数腹股沟直疝被认为是随着老龄化的进程而发展的,并且随着间断性的腹内压升高而恶化，比如伴随咳嗽、便秘、前列腺肥大以及肥胖而发生。生化研究显示，在成人中，胶原蛋白合成的降低是腹股沟疝形成发展过程中的一个因果因素。 腹股沟斜疝的发生由于内容物从内环疝出引起，内环就是性腺血管和输精管（如为女性则是圆韧带）通过的地方。在胚胎发育期间降睾之后，睾丸通常就被腹膜边缘（白膜）覆盖并通过腹膜鞘突与正常腹膜相延续。通常情况，退化的腹膜鞘突将腹膜与阴囊分开。如果腹膜鞘突未闭锁，并且伴随腹内压的增高，腹膜鞘突会通过腹股沟内环滑入阴囊而形成斜疝。所以，大多数腹股沟斜疝被认为是先天性起源的。 股疝是从腹股沟韧带下方