腹水[优化].ppt

鼓胀属四大顽证之一，病程漫长，病情大多较重，预后一般欠佳，但其预后与原始疾病有关，如因癌肿转移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多预后较差；如为血吸虫肝病、酒精性肝病引起，及早发现，并给予正确治疗，医患配合得当，能使鼓胀减轻、消除，预后较前者为佳。但无论何种原因引起的鼓胀，病至晚期，腹大如瓮，脉络怒张，四肢消瘦，面色黧黑，舌质红绛者，则预后不良。 预 后 * 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 降级门静脉压力，改善循环血量，肾灌注，提高肾小球滤过率。 有效率30～92％。 易发生肝性脑病等。 腹腔－颈静脉分流 增加血容量，肾血流量，肾小球滤过率。 导管阻塞等。 未能显著提高顽固性腹水患者的存活率。 肝移植 根本方法。 肝功能衰竭，综合治疗无效，有条件者。 国外：移植术后3～5年存活率＞70％。 自发性细菌性腹膜炎（SBP) 发生率：10-27% 腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加 临床表现： 腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差→体温不升 脾功能亢进→白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 自发性细菌性腹膜炎（SBP) SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26％。厌氧菌一般不引起SBP。 血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8％。 腹水细菌培养 腹水细胞计数 PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征; 虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者; 腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP SBP急性发作的治疗 腹水PMN?250/mm3，即可开始抗生素治疗； 静脉用头孢噻肟( 2 g，Bid)或氨苄青霉素/克拉维酸(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素也有效； 社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟沙星； 至少5天，腹水PMN?250/mm3，可停用抗生素； 48小时复查腹水，临床明显改善者可不查。 恶性腹水的治 疗 利尿 腹穿放液/腹腔置管持续引流 全身或腹腔内化疗 腹腔静脉分流 恶性腹水的治 疗 液体量（1500-2000ml） 化疗药物：顺铂、5一Fu、米托蒽醌、依 托泊苷、托泊替康 生物制剂：香菇多糖、金葡素、肿瘤坏死因子 腹腔化疗 辨证论治 （一）辩证要点 1.辨虚实 　　虚证往往病程较长，或鼓胀形成反复多次，面色枯槁，精神萎软，少气懒言，形体消瘦，畏寒，便溏，或头面和下肢浮肿，舌淡或红绛，脉虚、缓、细。 实证一般病程较短，腹膨急起，纳佳，身体壮实，大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑或弦数。 （一）辩证要点 2.辨气血水 　　 气滞为主者，患者腹胀闷或胀痛，或兼两胁胀痛，得矢气而舒，腹部胀大，按之不坚，叩之空空如鼓。 水湿偏重者，则腹胀且大，腹部膨隆，脐平或脐突，按之腹部坚满，如囊裹水，叩之声浊，动摇则有水声。 血瘀甚者，腹胀坚满，腹壁青筋暴露，腹中触及积块，两胁刺痛，面色黧黑，面颈胸臂红缕赤痕，赤掌，舌质紫暗或瘀点、瘀斑，脉细涩。 3.辨寒热 　　 鼓胀初起，实证有寒湿与湿热之分，鼓胀久病虚证，有肝肾阴虚与脾肾阳虚之别。 寒证除腹胀尿少外，可伴面色晄白或萎黄，畏寒，便溏等症。 热证除腹胀尿少外，可伴咽燥口干，大便秘结，舌红等症。 湿热实证腹坚满，面目黄染，苔黄腻； 阴虚热证腹胀朝轻暮重，舌红光络，无苔。 （一）辩证要点 4.辨证结合临床辅助检查 　 通过超声波、CT等影像学检查可了解腹水的多少及有 关脏器病变的情况，有助于确定腹水形成的原因； 通过胃镜与胃肠钡8x线检查，可了解是否存在食管、胃底静脉曲张。 对于有齿衄、皮下瘀斑者需作肝功能、B超、血常规、出凝血时间等检查。 此外，AFP（甲胎蛋白）、癌胚抗原、肾功能等检查亦有助于疾病诊断。 对长期少盐饮食，或利水、攻下较猛的患者，须监测血清电解质，以便指导用药。 （二）治疗原则 治疗原则为攻补兼施。 偏重脾肾阳虚、肝肾阴虚者应以补虚为主，祛邪为辅；偏重气滞、瘀血、水饮者应以祛邪为主，补虚为辅。 本病初期根据病机采用理气祛湿、行气活血、健脾利水等法，必要时可暂用峻剂逐水，后期本虚标实酌情政补兼施。治疗时还应注意以下几点。 1.分清缓急，随证辨治 2.顾护正气，慎用攻下 （三）分证论治 基本辨证分型及治疗 　　1．气滞湿阻 2．寒