【2017年整理】关于后巩膜加固术最新进展的综述.doc

关于后巩膜加固术最新进展的综述 【摘要】病理性近视是永久性致盲眼病之一。目前,对于病理性近视尚无有效治疗方法。本文对通过后巩膜加固治疗病理性近视的历史及现状作一综述,并进一步展望其应用前景。 【关键词】病理性近视；后巩膜加固；治疗； 1972年Snyder-Thompson介绍了一种新的巩膜加固术式。具体方法是将不分叉的单条带同种异体巩膜置于下斜肌与视神经之间以加固后极部巩膜。两端分别固定在上直肌颞侧，下直肌的鼻侧。此方法不切断眼外肌，不切开肌筋膜，并把加固条带放在上斜肌上，借助匙形视神经铲（图9-1），暴露眼球后极部，对周边的网膜变性区和裂孔，以冷凝代替透热治疗，经长期随访观察证实，这种术式简单，安全，有效。随着该手术在前苏联的广泛应用，美国、日本、欧洲及我国一眼科医生也应用此手术。目前此手术方式，手术效果已被大多数学者接受且根据不同的需要得到改进和简化。1981年Nurmamedov用硬脑膜做成单条带，在黄斑部反折呈双层，缝合固定在后极部巩膜。1982年dNkoba提出将巩膜条带做成扇形，各植入四条直肌间。另一方法是将1/2眼球周长，宽10-12mm的扇形植片从颞侧切口植入，扇柄缝合于外直肌止端后方巩膜，以加固颞侧巩膜。1976年Pivovarov报道了一种操做简单的手术方式，其方法是将2.0cm×0.5cm的巩膜片置于赤道以后直至后极部，达到巩膜加固的目的。经长期随访，该术式效果不亚于条带式加固术。之后许多学者对该手术的具体方法做了改进，如将加固材料直接置于后极部，不做缝合固定等。由于此手术方式操作非常简单，并发症很少，很受人们欢迎，成为前苏联的门诊常规手术。 八十年代以来，俄罗斯在非手术巩膜加固术治疗高度近视方面做出了一些新探索，即采用非生物材料代替人体组织作为加固巩膜的植入物，称为亚手术方法。选用的材料主要为多种聚合物，通过观察已取得了初步成功，现继续寻找最佳方式（包括加固物的选择，操作方法的选择等），以求更趋简化与完善。1981年Avetisov提出亚手术加固巩膜的方法，是在球后筋膜囊下注射聚合物的混合物，在巩膜表面形成弹性壳，通过结缔组织增生达到加固巩膜的目的。Remizov于1981年将同种异体巩膜或同种异体软骨悬液注入球后，治疗近视36例70眼,经半年-2年半的随访，证明95%的患者避免了近视的发展。1984年Svinrin等将同种异体软骨悬液添加地塞米松、卡那霉素，治疗后视力平均提高0.15-0.2，并证明软骨被新型致密组织替代。1985年ABeTNcoB报道将类似组织悬液的聚合物注射于筋膜囊下，在巩膜表面形成泡沫状弹性凝胶。这种凝胶刺激胶原形成，对巩膜起到机械修补作用。术后经2年的随访，表明近视均稳定。 2基本原理 高度近视眼视功能损害的实质是由于眼轴的不断延长引起脉络膜视网膜的后极部病变，因此巩膜加固术也是从阻止眼轴进一步变长的角度来达到防治近视眼的目的。 一后巩膜加固术的机理 动物实验研究一般选用家兔作实验动物。也有选用幼猫的。因幼猫的眼球处于快速增长期，可用来观察了解巩膜加固术对阻止眼轴增长作用的效果。据观察猫眼出生时眼轴长度约为10mm，3个月龄时长至大约15-16mm,而病理性近视一年只增长0.3mm。因此移植在猫眼上的加固带将比在人眼上承受更大的张力，这样经过几个月的观察，就相当于了解在人眼上经过许多年的结果，从而能用较短时间观察人眼上的长期效果。 通过动物实验观察，将后巩膜加固术后组织病理学变化分为4期：(1)炎症反应期(术后1-2周)；(2)肉芽肿形成，血管新生期(术后2-4周)；(3)胶原纤维形成期(术后1-3月)；(4)结缔组织增生期(3月)。术后早期开始出现的组织病理学改变，表现为炎症反应及其胶原纤维的溶解破坏。但几乎与此同时，植入的巩膜也开始了修复过程。由于高度近视眼的组织病理学改变与局部血供减少、营养障碍有关，因此巩膜加固术后局部微循环变化情况倍受人们关注。术后1周，供受体巩膜表面以及两者之间接合部开始出现新生血管，并随着时间的延长，长入植入的巩膜深层。1-3个月时，新生血管在眼球后段的生长达到高峰。其后，随着伤口愈合，炎症反应完全消退，部分血管将发生闭塞，剩下的新生血管将继续持久地发挥其重要的作用。巩膜加固术后新生血管的增多，改善了近视眼患者后极部的营养状况，从而也改善了患者的视功能。研究发现巩膜加固术后的视力提高与术后血供增加密切相关。经过长时间的修复重建(大约1-2年)，植入的同种异体巩膜最终将逐渐与受体巩膜融合，并成为受体巩膜的一部分。尽管这时供体的纤维方向与受体的纤维方向并不一致，但由于原来供体巩膜的一些纤维穿过受体巩膜以及新生血管的形成，已使两者很难分离。供体巩膜与受体融合的部位，巩膜厚度明显增加，并使巩膜的硬度增加，改变了巩膜的力学特性，达到了机械性加固巩