【2017年整理】冠心病诊疗常规().doc

胸 痹（心绞痛）诊疗常规（2012优化） 【 诊 断 】 一、疾病诊断 （一）、中医诊断：参照全国高等中医药院校规划教材新世纪第二版《中医内科学》（中国中医药出版社）。 1、以胸部闷痛为主症，多中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几分钟，休息或用药后缓解。 2、常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危侯，可发生猝死。 3、多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。 （二）、西医诊断： 1、临床表现 (1)、症状：常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐或受凉诱发。典型表现为突发胸骨后或心前区压榨性 HYPERLINK /jibing/tengtong.htm \t _blank 疼痛，可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指，重者可有濒死感，时作时止，反复发作出汗，疼痛持续1～5min，偶可持续10～15min，休息及用硝酸脂制剂后可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部，伴消化道症状，或仅感胸闷不适。 (2)、体征：可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。部分患者可有第四心音。可出现肺动脉瓣区第二心音亢进及逆分裂、疼痛缓解后消失。 2、辅助检查 (1)、心电图：ST段水平或下斜压低0.1mV，或抬高0.2mV(V1～V4, 抬高 0.4mV)。T 波低平或倒置。半数病人可出现心率失常 （如心动过速、 HYPERLINK /jibing/shixingzaobo.htm \t _blank 室性早搏、心动过缓、传导阻滞等）。 HYPERLINK /jibing/xinjiaotong.htm \t _blank 心绞痛时心电图改变多短暂，需发作时描记或进行监护才能发现。心电图无改变者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。 (2)、心电图运动试验：阳性。 (3)、动态心电图：24小时监测可发现胸痛时有缺血表现。 (4)、可到外院行冠脉CT或冠状动脉造影以明确诊断。 3、分型 (1)、稳定型心绞痛(stableanginapectoris，SAP)：是指劳力性心绞痛病程稳定一个月以上； (2)、不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)：包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛(包括变异性心绞痛)。 4、诊断标准 （1）心绞痛的症状和体征。（2） HYPERLINK /jibing/xinjiquexue.htm \t _blank 心肌缺血的客观依据：发作时ST-T的缺血型改变；心电图运动试验阳性；外院冠脉CT提示冠脉有动脉粥样硬化斑块并狭窄或冠状动脉造影提示有狭窄； 具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。 二、证候诊断 （一）、瘀阻证： 1、心血瘀阻证：刺痛定处，疼痛部位固定不移，多在午后夜间发作或加重，面晦唇青，怔忡不宁,爪甲发青，舌质紫黯或见紫斑或舌下脉络紫胀，脉涩或结、代。 2、痰浊闭阻证：闷痛痞满，时缓时急，口粘乏味，纳呆脘胀,头重呕恶，肢体倦怠,苔腻或黄或白滑，脉滑或数。 （二）、气滞证： 3、寒凝气滞证：遇寒则痛，彻背掣肩，手足逆冷,胁胀急躁，畏寒喜热,质青或淡红苔薄白滑润，脉沉紧或沉弦。 4、肝郁气滞证：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，食欲太息，遇情志不遂时容易诱发而加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 （三）、虚衰证： 5、气阴两虚证：隐痛阵作，气短乏力，五心烦热，汗多口干，舌红少苔或舌淡薄黄，脉细数或结、代。 6、心阳不振证：闷痛时作，畏寒肢冷，面白无华,肢体肿胀,汗出少尿，质淡胖苔薄白，脉沉细弱或沉迟或结、代。 【 治 疗 】 一、辨证选择口服中药汤剂、中成药 （一）发作时治疗：遵循“急则治其标”的原则，选用①麝香保心丸：芳香温痛，益气强心。每次含服1～2粒或吞服。②速效救心丸：活血理气。每次含服5～10丸③复方丹参滴丸：5-10粒舍下含服或吞服。 （二）缓解期治疗：遵循“缓则治其本”的原则，依据辨证结果，选用治法方药。 Ⅰ、瘀阻证： 1、心血瘀阻证 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：通脉 = 1 \* ROMAN Ia方。川芎15g、桃仁15g、红花12g、赤芍15g、柴胡15g、桔梗15g、枳壳15g、牛膝30g、当归15g、降香15g、郁金15g、丹参30g。 中成药：通心络胶囊、血府逐瘀口服液、脑心通胶囊、脑心清等。 2、痰浊闭阻证 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。 方药：通脉 = 1 \* ROMAN Ib方。瓜蒌30g、薤白15g、半夏15g、胆南星12g、竹茹12g、菖蒲15g、陈皮15g、枳实12g、茯苓15g、