【2017年整理】创伤骨科常见失误.docVIP

创伤骨科常见失误 利用X线片诊断时常见的失误： 读片时的失误 (1)不看软组织 读片时一眼望去，应首先看软组织。因为软组织肿胀、破溃、窦道、萎缩、钙化等在质量优良的X线片上都会有所表现。在急性骨髓炎，发病后有时2周才能显示骨质变化，但软组织却可在数日甚至24小时内即出现病理性变化。如肌肉间隙阴影消失，皮下组织与肌肉间隔模糊等，结合临床症状可早期诊断。一张良好的X线片缩显示的正常软组织密度应较入股组织低，呈均匀性阴影。皮下脂肪与组织间脂肪呈密度减低区，肌肉间隙隐约可见。 (2)未研究骨皮质的细微变化 骨皮质密度很高，在骨的外缘。骨皮质在骨干中部最厚，向两侧延伸时变薄，至关节面时成为一层稀薄的骨组织。阅读X片时如果只想很快找到骨折远近端，没有看到就轻率地下结论，这样很容易漏诊。正确的方法是要认真细致、慎重地审视骨皮质的连续性有否中断、隆起、凹陷、增生或破坏。青枝骨折骨皮质仅有的微小的隆起或凹陷，肋骨骨折有时需仔细注视骨皮质变化才能发现。骨折如有移位，骨皮质中断是必然的。多看或仔细看骨皮质，结合病史和体征，于临床诊断大有帮助。 （3）将骨骺线当成骨折线 由于骨骺软骨不显影，而骨骺线有成分离状，使初学者容易将骨骺线误认为骨折线。例如肱骨外上髁、肱骨外髁、肱骨内上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴骨骺及跟骨骨骺等。将较小的化骨核误认为撕脱骨折，例如肱骨内外上髁，股骨头及大粗隆的骨化中心等。 （4）将正常的骨嵴误诊为骨质增生或骨病 四肢长骨骨嵴多且明显，当投照位置刚好是骨嵴的切线位置时，所显示的骨嵴影像很像骨质增生或骨质增厚，甚至怀疑骨病。例如股骨下端后方，胫骨上端外方及小腿的骨间嵴等。 （5）将副骨误诊为骨折 有时容易将正常副骨诊断为骨折，例如肩、肘、髋关节的副骨。鉴别要点是骨折线边缘锐利，有时呈锯齿状，检查时肿胀压痛。副骨边缘光滑柔和，周围呈圆钝状，多数呈对称性。局部无肿胀压痛。如有怀疑可拍健侧X线片对比。 （6）将正常骨诊为骨质破坏和骨缺损 一些近关节部位的骨质，由于局部海绵骨较多，使骨皮质也相对变薄，在X线片上所显示影像似乎是骨囊肿或骨质破坏，容易发生误诊。例如肱骨大关节、尺桡骨近端、尺骨鹰嘴窝、髂骨体部、股骨下端及跟骨等。 2、未掌握特殊投照的方法 利用X线诊断骨科疾患，在通常情况下，正侧位X线片基本可以反映实 际情况。但在有些骨折，脱位或者骨病时，如不掌握、不采取特殊位置 投照，则有可能漏诊误诊，给患者带来不必要的损失。例如诊断锁骨细微变化的锁骨上下轴位片，诊断肩锁关节脱位的肩锁关节持重位片、检查肱骨外科颈骨折移位状况的肩关节穿胸位片、排除腕舟壮骨骨折的腕关节斜位片、了解股骨颈骨折移位程度的股骨颈侧位片以及检查跟骨骨折的跟骨轴位片等。如果不掌握这些特殊投照的位置和方法，很容易在诊断上造成误诊或漏诊。有时应根据病情进行体层摄影、血管造影、脊髓造影、关节腔造影及窦道造影等，有时需拍健侧X线片以资对比，必要时还应行CT或MRI检查。 诊治肱骨外髁骨折容易发生的失误 肱骨外髁骨折发生在成年人时，从病史、临床检查和X线片分析，一般大多能明确诊断。但在儿童，由于骨骺未闭合，要想很快明确诊断，并不是一件很容易的事。形成误诊的原因有以下几点： 骨骺发育的规律性不熟悉 肱骨远端有四个骨骺，它们出现的时间依次为肱骨小头11~17个月，内上髁7~8岁，滑车8~10岁，外上髁11~13岁。这些骨骺的闭合时间均在16~18岁，仅内上髁骨骺的闭合较迟。骨骺闭合时，肱骨小头、滑车外侧半及外上髁均融合在一起。 肱骨外髁骨折常包含肱骨小头、肱骨滑车的外测半、肱骨外上髁骨骺及肱骨下段桡侧骨皮质。我们如能将这些骨骺的出现和闭合的时间熟悉掌握，结合肱骨外髁骨折的组成内容，对照患儿的年龄和X线片，一般不容易误诊。 骨骺移位不能判断 由于肱骨远端各骨骺出现的时间不一致，在诊断上增加了困难。下列几点X线片的理学诊断可供参考。 桡骨纵轴线。10岁以下患儿在肘关节正位X线片上，肱骨远端骨骺分离时，桡骨纵轴线能否通过肱骨小头骨骺中心？回答是肯定的。 因为肱骨远端骨骺分离不会影响肱桡关系。 如果是肱骨小头骨骺分离，桡骨纵轴线能否通过小头中心？回答是否定的。因为肱骨小头骨骺分离，肱桡关系已发生变化，即肱骨小头骨骺已离开肱骨，与桡骨的关系发生了变化，所以桡骨纵轴线不通过桡骨小头中心，搞清楚这些关系，有利于肱骨小头骨折与肱骨远端骨骺分离的鉴别，有利于避免误诊。 肱骨轴前线。肘关节X侧位片，沿肱骨纵轴划一直线，又在肱骨前缘划一直线，正常7岁以下的儿童肱骨小头骨骺在两线之间。以后随着年龄增长，肱骨小头骨骺也可以越过肱骨前缘线，但绝不会越过肱骨纵轴线。如果发现肱骨小头骨骺向后越过肱骨纵轴线，则肱骨小头骨骺向后滑移无疑。 肱绕外缘联线。肘关节X线前后位片，在肱骨外上髁与桡骨干骺端外缘作一