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萧山区医疗机构管理 基础台帐 单位名称： 单位地址： 法人代表： 建档日期： 年 月 日 表1－1 医疗机构基本情况登记表 单位名称 第二名称 单位地址 邮政编码 机构性质 法人/负责人 联系电话 评审等级 核定床位 开放床位 医 疗 机 构 执 业 许 可 核 准 诊 疗 科 目 1 16 2 17 3 18 4 19 5 20 6 21 7 22 8 23 9 24 10 25 11 26 12 27 13 28 14 29 15 30 发证日期 年 月 日 至 年 月 日 校验日期 变更情况 表1－2 医疗机构基本情况登记表 二 级 许 可 母婴保健技 术执业许可 是 否 许可 项目 许可 时间 人类辅助生殖技术许可 是 否 许可 项目 许可 时间 计划生育技术服务许可 是 否 许可 项目 许可 时间 性病诊疗执业许可 是 否 许可 时间 医疗机构临床用血审核 是 否 许可 时间 临床药物试验基地 是 否 许可专业 许可 时间 中心 设置 中心名称 批准文号 1： 2： 3： 医务 人员 职工总数 执业医师人数 执业护士人数 执业助理医师数 临床技师数 其他技师数 传染病管理相关科室 名称 人数 负责人 技术职称 行政职务 联系电话 院办 医院感染管理科 感染性疾病科 传染病报告机构 医疗废物管理部门 污水处理部门 预防接种机构 表1－3 医疗机构基本情况登记表 实验室 生物安 全管理 直接从事病原微生物工作人员数 建立健康相关档案数 实验室等级数量 储存、保管使用的微生物 种类 数量 名 称 I 一类 II 二类 III 三类 IV 四类 艾滋病检测筛查实验室 医疗废弃物管理 产生医疗废物种类 数量（Kg/年） 产生医疗废物种类 数量（Kg/年） 感染性废物 药物性废物 病理性废物 化学性废物 损伤性废物 其他 医疗废物处理方式 1、交集中处置单位 2、自行焚烧 3、其他 医疗废物交接记录 1、有 2、没有 污水处理设施 1、有 污水处理方式 2、没有 表2 院感管理重点科室消毒灭菌设施 科室 设备名称 型号 生产单位 生产日期 投入使用日期 供 应 室 口 腔 科 注：消毒灭菌设施指压力蒸汽灭菌器（包括快速压力蒸汽灭菌器） 表3 消毒灭菌操作人员基本情况 科室 姓名 性别 年龄 文化程度 是否持证 最近一次培训时间 表4 医院自检（查）情况登记表 一、院感控制监测 类别 科室 检测日期 检 测 地 点 检 测 项 目 检 测 结 果 检测合格率% 备 注 二、传染病报告检查 科 室 检查时段 门诊人次 诊断病例数 报告传染病例数 漏报数 漏报率（％） 备 注 三、医疗废物检查 检查时间 科 室 分类收集 专用标签标识 高危