藥物治疗房颤的近代处理原则.docVIP

药物治疗房颤的近代处理原则 ?1 、 心房颤动的分类 根据 ACC/AHA/ESC 指南分类如下：??? 阵发性房颤：发作会自动停止，一般持续在一天以内，但有时持续至 7 天。??? 持续性房颤：发作持续在 7 天以上，须要药物或电复律停止其发作。??? 永久性房颤：长期持续发作，多次欲终止其发作，但常失败。??? 上述房颤是按发作的时期来判定的。如果患者多次发生阵发性或持续性的则属于复发型房颤，即复发型阵发性房颤、复发型持久性房颤。但此种发作应区别于心脏手术，心肌梗死，肺栓塞，心肌炎，甲亢等病因所致。2 、 房颤的病理生理简介???? 房颤的病理生理并不十分清楚，还不能用一种单一机制来解释。下面的简图说明房颤可以是单个异位波动的折返，也可能是多个折返而致房颤的持续机制。??? 房颤的发生机制?? 图1 略 ??? 心房的重构，包括电重构、结构重构、收缩性重构，是目前认识的重要的病理生理变化。 Wijffels 等首先提出电重构是房颤持续的原因，即房颤诱发房颤（ AF begets AF ），其关键点是快速搏动使有效不应期缩短，不应期缩短使波长更短，折返环更小，更多的心房折返波使折返环持续存在，使房颤持续存在。但近来提出了一个新的认识，即进入心房的大静脉尤其是肺静脉，是诱发房颤的病灶所在，使房颤多个折返环理论受到挑战。但理解房颤的发生及房颤的持续更重要的是对调节因素的全面认识，这对控制房颤是至关重要的。举例来说，快速心房调博使心房不应期缩短而诱发房颤，继续快速起博心房其对不应期的影响却又消失。即使起博频率减慢，房颤也继续存在。这是因为心房发生了钙超载，设想此时异博定应该是首选的。改变交感神经及迷走神经的张力是维持房颤的重要机制。应用 ACEI 和 ARB 减少心肌纤维化，控制心衰，以减少诱发心律失常的病原，也应该是控制房颤的重要环节。 3 、 流行病学???? 房颤是心内科常见的心律失常之一，最近（ 2001 年 ）美加利福尼亚对 189 万人群调查：房颤的发病率为 1％ ， 50 岁为 0.1％ ，≥ 80 岁为 9％ 。男女之比为： 1.1 ： 0.8 。高加索人族及美国非洲族为 2.2:1.5 。全美估计有患者 230 万。 2050 年估计为 560 万人， 80 岁以上占 50％ 。 Framingham 研究认为 55-64 岁每年男性房颤发生率为 3 ‰，女性为 2 ‰。房颤也见于高血压病，冠心病，瓣膜病及先心病。??? 房颤易于发生血栓性疾病。非瓣膜病房颤比窦律患者血栓危险性高五倍，房颤可以引起收缩力下降及引起心动过速型心肌病，多发生在炎症患者和特异性体质及酗酒者。4 、 抗凝治疗??? 房颤发生缺血性中风的发生率为 5-10％ ，若算上轻度中风则发生率更高。年轻患者，无器质性心脏病的每年房颤脑中风发病率为 0.5％ ，而之前已有脑中风史者年发生率为 12％ 。应用抗凝药物防止脑中风要与临床相结合，判断抗凝的益处及抗凝带来的并发症。脑中风的易患因素有：年龄，性别，高血压，缺血性或风湿性心脏病，瓣膜置换术后，心力衰竭，脑中风史（包括短暂脑缺血发作史），糖尿病，甲亢等，其他如性激素替代治疗，吸烟，酗酒等可能也是其诱发因素。表1 年龄及有无其他危险因素与房颤发病率的关系 Age Category Risk category Event rate,％(95％ CI) Placebo Warfarin 65yrs No RFs 1.0(0.3-3.1) 1.0(0.3-3.0) ? 1 or more RFs 4.9(3.0-8.1) 1.7(0.8-3.9) 65-75yrs No RFs 4.3(2.7-7.7) 1.1(0.4-2.8) ? 1 or more RFs 5.7(3.9-8.3) 1.7(0.9-3.4) 脑卒中 7 0.4％ 1.7(0.5-5.2) 左房 AFL 74 3.9％ 1.2(0.3-5.0) RFs: history of hypertension, diabetes, previous stroke or TIA. 4.1 关于抗凝治疗的临床试验???? 有两个重要不同的处理原则? ??????? 其一是长期应用抗凝治疗预防中风 ??????? 其二是在药物或电复律时应用抗凝治疗??? 长期应用抗凝治疗预防中风已发表的有五个重要的临床研究 ： Boston(BAATAF) ， Canadian(CAFA) ， SPINAF ， SPAF ， Copenhagan(AFASAK) ， 其 INR 为 1.2-2.5 至 2.8-4.2 。汇总以上五个试验，未用抗凝治疗患