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第十五章 抗微生物药的合理应用 抗微生物药是各种病原微生物所致感染性疾病最主要的治疗药物，但也同时存在滥用和病原体的耐药问题。合理应用抗菌药的目的是最大限度发挥其治疗作用，并将药物相关的不良反应和细菌耐药性的发生降低到最低程度。 第一节 抗菌药应用的基本原则 一、抗菌药治疗性应用的基本原则 （一）确诊为细菌性感染者，方应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦可应用抗菌药物；病毒性感染应用抗菌药物。 （二）明确病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 选用抗菌药物应根据病原菌种类及细菌药物敏感(以下简称药敏)试验的结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即进行细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者可根据患者具体情况推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物进行经验治疗，得到细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 （三）按照药物的抗菌作用特点体内过程选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情特点制订 1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（与第一点雷同） 2.给药剂量：在药典中规定的剂量范围给药时，除应考虑患者的年龄、体重等因素外，还应根据患者的感染程度、感染部位等来调整剂量，如治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 3.给药途径： （1）轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 （2）因易引起过敏反应或导致耐药菌产生，应尽量避免局部应用抗菌药物。局部应用只限于少数情况，如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，因全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度再如包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和引起过敏反应的杀菌剂，β-内酰胺类等易致过敏反应的药物、氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部用药。 4.给药次数　氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)～β-内酰胺类、应一日多次给药 5.疗程　抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72～96小时；败血症、感染性心内膜炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、化脓性脑膜炎、结核病、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎及深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈防止复发。 （六）抗菌药物的联合应用 1.要有明确指征　单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 （1）病原菌尚未查明及免疫缺陷者的严重感染。 （2）单一抗菌药物不能控制的混合感染。 （3）单一抗菌药物不能有效控制的重症感染。 （4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 （5）联合用药后可降低抗菌药物的毒性，如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。 联合用药通常采用 2 种药物联合，3种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。一般而言，随着联合用药的药物种类的增加，不良反应也随之增多。 2.熟悉联合用药的可能效果 预防使用抗菌药的目的是为了防止细菌可能引起的感染，目前占抗菌药物总用量的30%～40%①苄星青霉素、普鲁卡因青霉素或红霉素常用于预防风湿性心脏病患儿及常发生链球菌咽炎或风湿热的儿童和成人，以防止风湿热的发作，而且需数年以上疗程的预防用药，直到病情稳定；②在流行性脑脊髓膜炎发病的季节，可用磺胺嘧啶(SD)口服做预防用药；③进入疟疾区的人群在进入前两周开始服用乙胺嘧啶与磺胺多辛的复方制剂，时间不宜超过3个月；④青霉素、阿莫西林、头孢唑啉可分别用于风湿性心脏病、先天性心脏病人工瓣膜患者、进行口腔、上呼吸道、尿道及心脏手术前；⑤用青霉素或阿莫西林用于战伤、复合外伤、闭塞性脉管炎患者截肢手术后，防止由产气荚膜杆菌引起的气性坏疽，对青霉素过敏者可用克林霉素