【2017年整理】精通外科—普外部分12缝合器技术在胃肠道手术中的应用.doc

12 缝合器技术在胃肠道手术中的应用 Felicien M. Steichen, Lou-Ann Galibert, Ruth A. Wolsch, Chris Mann, and Ellen J. Hagopian 机械缝合和吻合器，最初考虑应用是出于在技术上的好奇，现在则被应用为与手法缝合同样的各种胃肠道手术的基本方法。虽然应用缝合器会使既往凭经验判断外观与预后方面有些改变，但缝合器技术并不改变对特殊疾病通过手术操作对病情的治愈与缓解。同样缝合器技术不会改变术前对手术的设计、模拟，不会改变对患者机体功能的支持，不会改变为取得手术成功而设计的手术入路。由于缝合器有益于手术中消化道的重建，因此，特别是对于长时间艰难的肿瘤根治后，以前由于技术上的原因需要二期缝合的，用缝合器可以一次完成。应用这一技术进步的例子包括全食管切除术，胃切除术和结肠切除术。 由基本外科医生和他们的学生进行的历史悠久的外科手术步骤被认为是安全、可靠、可重复操作的技术，这些技术已经逐渐被缝合器技术修改，这些技术已经过了严密的观察，并在原临床应用的基础上进一步扩展，创新。这些改进包括缝合线外翻，呈黏膜对黏膜愈合状态，这一技术自从1812年Travers应用以来被认为是安全的。线型关闭十二指肠、胃、小肠和支气管可以不要加强缝合，但在闭合线外面覆盖缝合也是这些变化中好的例子。 重叠的钉合线使效果更满意，如当关闭端端吻合的功能性开放端时，可以扩大这种吻合的横切面。接受重叠覆盖闭合线使外科对这种技术的临床应用原则发生了很大的变化。如先将闭合线处进行横断，作为Hartmann手术二期操作的一部分，被Knight 和 Griffen即刻在同一区域建立肠道的连续性。 这一技术上的革命使手术应用范围扩大，可以用环形闭合器切断线形闭合线，实际上也可以用线形闭合器横端环形闭合线，这些应用使现有的手术操作从总体上有了很大的进展。端端吻合（手工及机械）可能会导致吻合断面轻微或中度的狭窄。用GIA和TA进行功能性的端端吻合，吻合的横断面会大大扩大，主要取决于GIA的线在开放处是呈O形还是V形。应用缝合器还使操作困难区域的再重建变得容易，如锁骨后方，膈的上下区域，狭窄骨盆的深部。在这种情况下，先做吻合，然后切除，可以将标本暂时留置并在分离时轻轻牵拉，然后重建消化道的连续性。这一方法首先被Welter 和 Patel在Billroth II胃切除术中作为一个新的概念提出来，并已在其它吻合区域偶然应用。 如今市场上已有了许多种缝合器器械。虽然最初在制作材料上有些粗糙且为反复应用，但现在多数缝合器已改为一次性应用。多数缝合器有多排平行的钉子，有些器械配有刀片以使缝合以外的组织能被很好地分离。更新一代的缝合器装置包括可旋转或可调整的轴杆，这样缝合器的头端就可以根据需要调整到合适的角度。根据组织的厚度和血管的情况，可以选择不同型号的缝合钉，对壁薄，血管丰富的组织用小号钉合钉，对组织厚的消化管用大号钉合钉以免使组织过度靠近，受压，甚至于坏死。 应用缝合器的适应征与禁忌征与手法缝合一样。当肉眼看组织有污染，明显水肿，或组织极脆可能会导致吻合失败时，不考虑手法缝合吻合或用缝合器缝合。 单一功能的器械，如TA器械可以用于闭合胃肠道任何离断的断端，通常在锐性分离之前，肠道的另一端用肠夹夹住。EEA和GIA器械具有缝合和切断的功能。EEA有两排同轴的钉子，多余的组织从内层钉合之内被切除。这种器械用于胃肠道两部分环形吻合时。GIA器械有两排交错的直形钉合线，在两线之间离断组织。这些器械通常用于关闭和离断胃肠道结构，或在胃肠道两部分之间进行侧侧吻合。内镜GIA器械是一种有长柄的器械，微创手术时通过小切口或戳口进行手术。这种器械有三排交错的钉子，钉仓及钉子均有不同的尺寸。大尺寸的器械的直径就大，因此戳口也应该大。与此功能相似的是结扎和切割的装置（LDS），LDS也有两排钉子，在它们之间离断组织，这种器械对离断系膜或网膜有效。在下面的章节中会详细地介绍各自的应用。 食管的手术 应用器械可以使食管切除术难度降低，耗时缩短，使操作技术大大简化。器官重建的形式包括将胃简单地上提，胃管状（反向或顺蠕动大弯侧的管状），结肠间置（顺蠕动右结肠或逆蠕动左结肠），或回肠间置。应用器械使这些置换、原位重建等操作简单化。由于受一些因素的限制，也由于本国进行食管切除术的例数相当少，我们在本次再版中不准备介绍这些重建性手术。如果要想全面地了解这些操作，可以参考本书的第三版。 微创治疗Zenker憩室 腹腔镜吻合缝合技术的应用不仅使腹腔内的操作成为可能，还为其它许多方面的应用打开了大门。Zenker憩室的治疗就是应用的一个方面。其操作