【2017年整理】结肠癌切除标准化手术.doc

结肠癌切除标准化手术——全结肠系膜切除术 ??????? 全直肠系膜切除术(TME),目前已经成为直肠癌手术治疗的标准化术式?随着TME的实施,直肠癌的生存率在丹麦等几个国家已经超过了结肠癌[1-2]?进一步改善结肠癌的预后已经成为结直肠外科医生新的挑战?为了将结肠癌切除术标准化,提高手术的质量和疗效,学者们提出了全结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的概念???????? 一?? CME的概念??????? 与直肠周围存在的解剖平面相似,在结肠周围也存在由胚胎发育形成的明确的解剖学平面?脏层腹膜由直肠向上延伸,覆盖左侧的乙状结肠和降结肠,直至胰腺的后方,包被十二指肠?胰头?盲肠?升结肠及右侧肠系膜根?基于以上解剖学特点,Hohenberger等[3]于2009年首次提出CME的概念,即在直视下连续锐性分离,将脏层筋膜层从壁层分离,获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜,保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部?手术范围由肿瘤的位置和潜在淋巴转移模式确定???????? 二? CME的手术要点???????? 1. 分离脏壁层筋膜:肿瘤位于右半结肠时,手术由右侧向中央方向进行,游离胰头?十二指肠(Kocher 手法)和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部,充分暴露供养血管?分离覆盖在十二指肠和胰腺钩突上的肠系膜,充分暴露肠系膜上静脉及其后的肠系膜上动脉?肿瘤位于左半结肠时,需游离至结肠脾曲,将降结肠和乙状结肠系膜从后腹膜平面完整游离,保留后腹膜(肾前筋膜)覆盖的肾前脂肪?输尿管?卵巢及其血管?切除大网膜,完全暴露小网膜囊和横结肠的两层系膜,在胰腺下缘分离横结肠两层系膜?如此可严格地保护结肠系膜的完整性???????? 2. 结扎供养血管:(1)右半结肠和横结肠癌:完全游离右半结肠系膜和肠系膜根之后,顺时针方向扭转肠管,可以轻松暴露肠系膜上动脉和静脉?依次从肠系膜上动静脉的根部结扎回结肠及右结肠(如果存在)血管?对于盲肠和升结肠癌,仅从根部结扎中结肠动脉的右支?对于包括“肝曲和脾曲”在内的横结肠癌,其淋巴结转移具有多样性,需由根部结扎中结肠动静脉和胃网膜右动静脉?结肠肝区癌需要在接近脾处横断横结肠?肿瘤位于横结肠包括脾曲时,可保留升结肠近端,游离结肠及系膜至近乙状结肠处?游离覆盖在肠系膜上静脉的肠系膜,在已经暴露的肠系膜上静脉的右前方暴露肠系膜上动脉?当判断位于胰头区域的淋巴结可能被浸润时,需要根部结扎胃网膜右血管?常规保护胰十二指肠上动脉?(2)降结肠癌:对于降结肠癌,由根部结扎肠系膜下动脉和位于胰腺下方的肠系膜下静脉?根据肿瘤的位置,在横结肠远端和降结肠近端之间横断近端肠管,远端横断端通常位于直肠的上1/3???????? 3. 多脏器切除:如果肿瘤浸润结肠外组织或器官,则解剖平面应该扩展到下一个胚胎平面,超过被浸润的器官或组织,以“整块”形式切除?为了确定是否被肿瘤浸润而尝试分离粘连固定的组织,可能会导致肿瘤在腹膜腔内播散或局部复发???????? 三? CME的肿瘤学优势??????? CME肿瘤学优势主要体现在以下两点:(1)沿胚胎学层面行全结肠系膜切除?保证获得由完整结肠系膜包被的肿瘤标本,防止因结肠系膜内血管及淋巴引流暴露而增加肿瘤播散的概率?有研究提出,结肠癌切除手术标本的系膜完整性与预后有关[4]?(2)根部结扎供养血管?结肠癌淋巴结转移的第1站是肠旁淋巴结,证据表明,其转移范围距肿瘤10 cm以内?第2?3站分别为沿着供养动脉走形分布的系膜淋巴结和沿肠系膜上下动脉周围分布的血管根部淋巴结?从根部结扎血管可以保证对以上3站淋巴结的清扫,从而获得最多的淋巴结检出数量?研究认为,淋巴结检出数量是评价肿瘤预后的因素之一[5]???????? 四? CME的研究进展??????? 1. 手术切除平面:切除平面(plane of dissection)分级在直肠癌切除术的质量评价中应用广泛,共分为3级:(1)系膜平面:手术标本由完整的肠系膜包被,系膜表面光滑;(2)系膜内平面:肠系膜在远离肠管方向有明显的撕裂等破损;(3)固有肌层平面:明显的肠系膜撕裂或破损至肠壁固有肌层?Quirke等[6]以此分级评价直肠癌手术的质量,证明直肠癌局部复发率的降低和生存率的提高与手术质量有明确的相关关系?West等[7]首先将切除平面的分级用于结肠癌手术的质量评价?他在一项大样本的回顾性研究中,按照上述标准将手术标本分级,所有患者的淋巴结平均检出数量为14.5枚,检出数量与手术切除平面无关;随访至少5年得出结论:肿瘤局部复发率与手术切除平面无明显相关关系;单因素分析时,结肠系膜切除平面患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高15%,但多因素分析无此获益;分析原因可能为该研究纳入了