移動支援事業自立通学通所支援計画-横浜市.docVIP

　　移動支援事業　自立通学通所支援計画書 計画日：平成　　年　　月　　日 事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　サービス提供責任者氏名：　　　　　　　 氏名 　　　　　　　　　様 受給者番号　 住所 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　 緊急 連絡先 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 通学通所 先 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 通学通所径路 援助の 目標 現在の 阻害要件 具体的 支援内容 項目 具体的目標 支援内容 （支援期間見込みを記入） １ ２ ３ ４ 月 火 水 木 金 土 日 所要時間等 支援時間 備考 　 支援担当者 　 この計画について説明を受け、同意しました。 平成　　年　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　利用者　　　　　　　　　　　　　　印 移動支援事業　自立通学通所支援計画書 計画日：平成２７年４月１日 事業所名：おでかけ横浜株式会社　　　サービス提供責任者氏名：港　太郎 氏名 横浜　花子　様 受給者番号　０１２３４５６７８９ 住所 〒２３１－００１７　横浜市中区港町１－１ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　０４５－６７１－２４０１ 緊急 連絡先 氏名　横浜　一郎　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　０４５－１２３－４５６７ 通学通所 先 　○○特別支援学校　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　０４５－０００－００００ 通学通所径路 自宅～徒歩（10分）～ＪＲ○○駅====３駅=====ＪＲ○○駅～徒歩（15分）～通学先 援助の 目標 平成26年3月31日までに、○○特別支援学校まで自力で登下校ができるようになる 現在の 阻害要件 ?駅改札に定期をタッチして通るのが出来る時と出来ない時がある。 ?家から乗車駅までと、降車駅から学校までの径路がわからず、迷ってしまう。 ?降車駅を正確に覚えておらず、不安がある。 ?コンビニ等へのこだわりが強く、径路にコンビニ等があると入ってしまう。? 具体的 支援内容 項目 具体的目標 支援内容 （支援期間見込みを記入） １ 自宅から駅までの道順を覚える 駅までの目印を確認しながら歩く。 ２ 駅改札口で定期券をタッチすることを覚える 改札でのタッチを習慣付ける （①②所要２か月） ３ 降車駅を覚える 降車駅の名前を覚える（所要２か月） ４ 駅から学校までの道順（コンビニの無いルート）を覚える。 学校までの目印を確認しながら歩く（所要２か月）。コンビニ等、こだわりの発生するルートを通らない。 月 火 水 木 金 土 日 所要時間等 支援時間 8:00～9:00 登校支援 15:00～16:00 下校支援 60分 60分 備考 　月に一度通院しており、学校を休んでいる。 支援担当者 　支援二郎、支援はなこ この計画について説明を受け、同意しました。 平成○○年○○月○○日　　　　　　　　　　　　　　利用者　　　　　　　　　　　　　　印 　　移動支援事業　自立通学通所支援【検証報告書】 検証日：平成　　年　月　日【実施後　　　ヵ月目】 事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　サービス提供責任者氏名：　　　　　　　 氏名 　様 受給者番号　 援助の 目標 通学通所 先 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 通学通所径路 具体的 支援内容 項目 具体的目標 検証結果 （目標達成時期を記入） 自立の有無? 今後の支援計画 本人の 状況変化等 自立支援継続の 必要性 備考 支援担当者 　 この検証結果について説明を受け、同意しました。 平成○○年○○月○○日　　　　　　　　利用者　　　　　　　　　　　　　　印 ※支援計画書及び検証報告書については、必要に応じて書式の変更が可能ですが、最低限上記の項目内容が含まれたものとしてください。 （記入例） 　　移動支援事業　自立通学通所支援【検証報告書】 検証日：平成２７年７月１日【実施後　３ヵ月目】 事業所名：おでかけ横浜株式会社　　　　　　サービス提供責任者氏名：港　太郎　　　　　　　 氏名 横浜　花子　様 受給者番号　０１２３４５６７８９ 援助の 目標 平成26年3月31日までに、○○特別支援学校まで自力で登下校ができるようになる 通学通所 先 　○○特別支援学校　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 通学通所径路 自宅～徒歩（10分）～ＪＲ○○駅====３駅=====ＪＲ○○駅～徒歩（15分）～通学先 具体的 支援内容