病历书写指南--新.docVIP

三门峡武强医院入院记录 姓名：李粉红 出 生 地： 河南省三门峡市 性别：男 常住地址：三门峡市陕州路 年龄：38岁 单 位： 无 民族： 汉 入院时间： 2012年5月16日10时 婚况： 已婚 病史采集时间：2012年5月16日10时 职业： 农 病史陈述者： 本人 发病节气：立夏 联系电话 主诉：双手发麻半年余。 现病史：患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木，拇指较轻，双侧前臂内侧疼痛，头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退，久站后感左侧股外侧稍感麻木，偶有心慌、心烦，曾在诊所输液治疗后稍好转，近来上述症状加重，发病来，精神、饮食可。无心慌、胸闷、低热、盗汗，大小便正常。 既往史： 否认高血压病、心脏病病史、糖尿病病史，无传染病病史，预防接种随社会，无输血史。无药敏史。 个人史：生长于原籍，无外地及疫区长期居住史，居住环境良好，性情随和，一直在本地工作，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史。 婚育史：26岁结婚，配偶体健，现育子女2人。 家族史：父母体健，兄妹四人，排行老三，均体健。一女孩身体健康。无家族遗传病史。 体 格 检 查 T：36℃ P：66次/分 R：17次/分 BP：120/70mmHg 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，面色正常，语言流利，语声洪亮。伸舌灵活居中，舌质淡，苔薄白，脉浮数。皮肤黏膜无黄染，无出血点及斑疹，无肿块，弹性可。全身未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反灵敏，外耳道无分泌物，乳突有压痛。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。运动及神经情况详见专科检查。 专 科 检 查 望诊：脊柱无侧弯畸形。 颈功能活动：前屈:30°症状加重。后仰：5°症状加重。左旋：45°症状加重。右旋：45°无明显不适。左侧屈：10°症状加重.右侧屈：10°症状加重。压顶试验（+）叩击试验（-）椎间孔挤压试验左（+）右（+）。神经根牵位试验左（+）右（+）旋颈征（-）直臂抬高试验左（一）右（-）肱二头肌腱反射左（++）右（++）桡骨膜反射左（+++）右（+++）肱三头肌腱反射左（+++）右（+++）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+++）右（+++）巴彬斯基征左（-）右（-）椎旁压痛放射：颈3-4 颈4-5颈5-6压痛且放射至左上肢。皮障：无。触诊: 双侧斜方肌中上束，隆椎区增厚样病灶，冈下压痛。 辅 助 检 查 1）黄河医院三门峡医院MRI（2012-5-14 18193）1、颈5-6、6-7 椎间盘突出，颈3-4/4-5椎间盘膨出2、颈椎退变。 2)颈椎CT（2012-5-17市中医院，片号174426）示：颈4-5颈5-6椎间盘突出。 3)心电图（2011-3-29）示：1、窦性心率。2、正常心电图。 入院诊断 中医诊断：痹症（风寒湿痹型） 住院医师： 西医诊断：1、脊髓型颈椎病2、颈椎间盘突出症 主治医师： 副主任医师： 首次病程记录 2012年5月16日16时 李粉红，男，38岁，主因“双手发麻半年余。”于2012年5月16日16时经门诊以“1、脊髓型型颈椎病2、颈椎间盘突出症”收入院。 一、病例特点与诊断依据 1、患者青年男性。 2、主要病史：患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木，拇指较轻，双侧前臂内侧疼痛，头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退，久站后感左侧股外侧稍感麻木，偶有心慌、心烦，曾在诊所输液治疗后稍好转，近来上述症状加重，发病来，精神、饮食可。无心慌、胸闷、低热、盗汗，大小便正常。舌质淡，苔薄白，脉浮数 3、专科检查：望诊：脊柱无侧弯畸形。颈功能活动：前屈:30°症状加重。后仰：5°症状加重。左旋：45°症状加重。右旋：45°无明显不适。左侧屈：10°症状加重.右侧屈：10°症状加重。压顶试验（+）叩击试验（-）椎间孔挤压试验左（+）右（+）。神经根牵位试验左（+）右（+）旋颈征（-）直臂抬高试验左（一）右（-）肱二头肌腱反射左（++）右（++）桡