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重癥监护病人护理常规
重症监护病人护理常规
ICU一般护理
备好床单为及所需物品和药品。交接病人及其携带的物品,了解病情;手术病人了解术中情况。妥善安置病人,采取适当的体位,保证舒适安全。
遵医嘱给予因生活及特级护理,做好护理记录,病危者制定护理计划。专科疾病按专科疾病护理常规护理。
多功能监护仪持续监测生命体征,调节适当报警上下限。经常巡视病人,观察神智瞳孔变化,病人生命体征每15分钟监测一次,每小时记录一次,病情有变化时随时记录。
保持呼吸道通畅,及时吸除呼吸道分泌物,根据病情予鼻导管吸氧、面罩加压给氧或接人工呼吸机辅助呼吸。根据病情调节输氧浓度或流量,记录输氧时间。遵医嘱给予雾化吸入或气管内滴药,鼓励病人做深呼吸并下协助其咳嗽排痰,预防肺部感染。对人工气道者,按气管插管或气管切开护理常规执行。
遵医嘱及时准确用药,根据病情调节输液速度,必要时予输液泵、微量泵控制输液并及时调整。
病人入院时测体温一次,以后每4小时测量一次。体温不升者注意保暖,2小时后复测体温;高热病人按高热护理常规进行护理,物理或药物降温处理30分钟后复测体温同时做好降温记录。
留置导尿管,记录每小时尿量。维持各引流管通畅,观察引流液的色、量及形状,发现异常及时报告配合处理。准确记录24小时出入量。按时总结,及时汇报,协助处理。
每2小时为病人翻身拍背1次,按摩受压部位;进行肢体被动活动每天1—2次,每次10—20分钟;床上擦浴每天1次,口腔护理每天1—2次,会阴擦洗或尿道口擦洗每天1—2次。
使用呼吸机的病人,配合医师设定适当的呼吸模式:各工作参数及报警上下限;严密观察并记录个参数,发现报警及时处理;及时添加湿化水,倾倒回路和积水罐内冷凝水;遵医嘱按时监测血气。
病人行动脉、深静脉置管时配合医师操作,妥善固定,确保连接牢固,及时记录监测数据;定时用稀释肝素液冲洗管路,加强穿刺点及周围皮肤的护理和观察,每天消毒穿刺部位皮肤,更换敷料。输液过程中严格无菌操作,每日更换输液器。
按医嘱准确及时留取各种检验标本,联系床边检查或护送病人外出检查,及时追回检查报告。
熟悉病情,掌握病人的“七知道”,做好皮肤护理等基础护理,预防并发症;完成所有生活护理,满足病人需要;清醒病人做好心理护理。
做好健康宣传工作,出院病人做好出院指导。
ICU专科护理
持续脉搏血氧含量检测护理
目标:病人持续脉氧监测后准确测得动脉血含氧量,反映其氧合状况。
观察要点:
呼吸模式。
SpO2水平。
生命体征和总体状况。
标准程序
向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
选择合适型号的感应器。
把感应器置于右足够血流灌注的位置并定期更换部位。
观察波形,注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。
作护理记录。
结果标准
病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。
潜在并发症能早期发现并采取相应的适当措施。
记录结果。
口咽通气管的置入护理
目标:病人被安全有效地置入金瓯咽通气管,持续气道开放。
观察要点
生命体征和总体状况。
呼吸模式。
分泌物的性质。
标准程序
向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
测量嘴角到耳朵中部的长度,选择合适型号的口咽通气管。
持口咽通气管弯曲末端,置入口咽部。
往舌根后继续插入口咽通气管的2/3,或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。
旋转口咽通气管180度,使其尖端指向咽喉处。
把通气管的余下部分推入病人口内,使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。
用带子固定好通气管,确保安全。
如果需要,可经口咽吸引。
作护理记录。
必要时或每2小时更换一次口咽通气管的位置。
每4—8小时,做口腔护理一次。
结果标准
病人的气道安全开放。
记录准确。
气管插管术配合
目标:别人被准确插入气管插管,维持气管开放。
标准程序
向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
选择合适型号的气管插管,检查是否漏气。
确保喉镜以及其它必用仪器的功能完好。
取出义齿。
准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。
给病人吸入純氧。
取适当体位。
必要时,在病人环状软骨上施压。
持续监测SaO2/SpO2。
验证气管插管位置正确后,确保其固定在位。
必要时吸痰。
作护理记录。
结果标准
气管插管置入正确。
病人气道持续开放。
记录准确。
气管插管术后护理
目标:需气管插管的病人持续人工气道开放,并使可能发生的并发症减至最少。
观察要点
呼吸模式
SaO2/SpO2的水平。
生命体征和总体情况。
分泌物的性质及量。
气管插管并发症的征象:①扭曲;②阻塞;③移位。
嘴角或舌部的压力伤。
标准程序
向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
定期观察刻度标记(正常成人一般男:平门齿处为22—24cm,女:20—22cm),评估气管插管的位置,或通过其他方法如拍摄胸
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