頸椎病外科治疗中手术方式选择.docxVIP

论文集 颈椎病外科治疗中手术方式选择 孙 宇 北京大学第三医院骨科 100083 目 前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根 的压迫、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。从手术术式选择的角度 可以把颈椎病分为两大类：（ 1 ）脊髓多节段受压（三个或三个以上节段），尤其是 MRI 上显 示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、 OPLL ，应当采用后路椎板成形术（ 双开门、单开门）。（ 2 ）脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于 0 者、颈椎 后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄 的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明，脊髓型颈椎病合 并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发 或甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式 ，是提高手术疗效的重要因素。 一、前路手术术式以及适应症 1 椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术 这 是颈椎病的经典术式，包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的 髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。后纵韧带不要求常规切除，应当仔细分 析术前 MRI 影像学资料，如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入 椎管，则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织，做到彻底减压。 传统的植骨材料为自体髂骨（三面皮质骨）。也可以使用人工植骨材料，例如同种异体骨、 人工骨（包括珊瑚、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙等）。 使 用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。目 前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。属于限制型钛板包括： AO 产品 CSLP 、 枢法模产品 Orion 、史赛克产品 Reflex 、强生产品 Codman 和贝朗产品 Caspar 。非限制型钛板 包括 AO 产品 CSLP-VA 、枢法模产品 Zephir 、强生产品 Slimlock 和贝朗产品 ABC 。限制型钛板系 统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定，螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构，可以达到 上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定，最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下 使用。但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时，由于螺钉和钛板是一个完整的刚性 结构，因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。非限制型钛板系统由于允许 螺钉和钛板之间有一定的角度和平行移动，因此当发生植骨界面吸收时，螺钉和钛板之间的 角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化，从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影 响骨性融合效果，最适合于颈椎病手术。 另 外，近年来出现的椎间融合器（ Cage ）具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度 等优点。根据形态 Cage 可以分为圆柱形和矩形二类，圆柱形 Cage 由于对终板有明显的切割作 用，植入后很容易发生 Cage 下沉，导致椎间隙塌陷，因此近年来已经很少应用。矩形 Cage 由 于不存在终板切割作用，因此几年来得到广泛应用。一般来讲，单节段或双节段融合不需要 同时使用钛板，但是如果同时合并使用钛板固定，则固定更加牢固，理论上术后不需要任何 外固定。如果实施三个或三个以上节段的融合，尤其是进行后凸矫正时，则必须加以钛板固 定。 Cage 的材质分为钛合金和聚醚醚酮（ PEEK ）二类，后者为 X 线可透光性、而且弹性模量 更接近骨组织，因此近年来应用更为广泛。 椎间盘 切除 + 椎体间植骨融合术的适应症为：（ 1 ）由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经 根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；（ 2 ）由于椎间盘退变造成节段性不稳定 导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；（ 3 ）由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形 ，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要校正后凸畸形者。 2 椎间盘切除 + 椎体次全切除术 + 椎体间大块植骨融合术 此 术式为前一种术式的扩展，切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘以及中间的椎 体，再行椎体间植骨重建稳定性，最后实施钛板内固定。植骨可以选用自体髂骨（三面皮质 骨）、自体腓骨。近年来多数学者采用钛网（笼）内填自体松质骨（一般是切除的椎体）或 者同种异体骨，来代替自体髂骨，也取得了很好的融合效果。 手术适应症：（ 1 ）由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄，压迫脊髓导致的脊 髓型颈椎病；（ 2 ）孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。（ 3 ）严重的节段性退变性椎管 狭窄合并退变性后凸，需要减压同时校正后凸畸形者。 椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者二个椎体，但是如