食品添加劑和农业投入品使用自查报告表.docVIP

附件1： 出口食品原辅料 食品添加剂和农业投入品使用自查报告表 申报企业名称 地址 联系人 联系人电话 卫生注册登记号 法人代表 原辅料管理 项目 出口食品生产企业卫生质量管理体系是否包括原辅料卫生要求 生产用原料、辅料是否有检验、检疫合格证，并经进厂验收合格 作为生产原料的动物，是否来自于非疫区，并经检疫合格 规定须来自备案基地的原料，是否存在收购非备案基地原料生产出口食品情况 出口水产品备案养殖场所用的饲料、药品是否报备 判定 提供的证明材料 食品添加剂管理 项目 企业卫生质量体系是否包括添加剂卫生要求 食品添加剂有无检验合格证 食品添加剂有无进厂验收合格记录 食品添加剂是否独立存放 是否制定食品添加剂卫生控制程序并有效执行 在用食品添加剂是否备案 食品添加剂的使用是否符合我国及进口国相关法律法规和标准要求 是否存在擅自添加非食品用化学物质行为 判定 提供的证明材料 农业投入品管理 项目 是否存在使用禁用化学品情况 是否按照规定使用限用化学品 使用的化学品是否标识清楚 判定 提供的证明材料  原辅料使用 产品品牌 产品名称（中英文） HS编码 种类 使用原辅料清单 出口国家和地区 食品添加剂使用 食品添加剂 使用产品及剂量（g/kg） 用途 出口国或地区 出口国或地区标准 提交的证明材料 商品名 化学名 生产企业名称 品牌  农业投入品使用（动物源性备案养殖场） 养殖场（中英文名称及备案号） 养殖动物种类 养殖场面积（亩） 养殖场年产量（吨） 苗种 饲料（包括饲料添加剂） 使用药物 使用的其它化学物质（如洗涤剂消毒剂等） 来源（苗种场） 农兽药残留检测情况 商品名/通用名 成分 生产企业名址 禁用药物残留检测情况 商品名/通用名 成分 生产企业名址 批号 我国和进口国禁用药物成分检测情况 商品名/通用名 成分 生产企业名址 用途 违禁成分检测情况 农业投入品使用（植物源性备案基地） 备案基地名称 备案基地编号 种植产品名称 拟出口国家/地区 使用化学投入品名称 有效成分 本企业承诺按我国及进口国相关法律法规和标准要求作用原辅料、食品添加剂和农业投入品。上列所填内容及随附材料属实，如有虚假，愿承担法律责任。 企业法人代表签字（公章）： 日期： 备注： 1、种类：一栏应按8位CIQ代码所表示的货物名称填写。 2、化学名：要按照GB2760内食品添加剂的名称填写，并在每种食品添加剂后附上符合我国食品添加剂编码规则要求的编码号：苋菜红（08.001）。如果此食品添加剂在我国不允许使用，可不填写编码。如果是复合食品添加剂要注明组成的单一食品添加剂名称。 3、用途：是指GB2760规定的食品添加剂种类（如防腐剂、甜味剂等）。 4、填写蜂产品备案养殖场相关内容时，可不填“养殖面积、苗种”。 5、植物源性食品备案基地农业投入品包括农药、化肥、植物生产调节剂、消毒剂等。含有多个成分的农业投入品要注明所有组成成分名称。 6、无备案基地的企业可以不填有关备案基地内容。 分支机构审核意见 审核人签字： 分管领导签字（公章）： 2007 年 月 日 2007年 月 日 业务处室审核意见 审核人签字： 分管领导签字 2007年 月 日 2007年 月 日